La crisis actual y los elevados déficits públicos han reabierto el debate sobre la sostenibilidad del Estado del bienestar. Cada vez son más las voces que se preguntan sobre la amenaza que la recesión puede suponer para un sistema de salud que cuesta ya el 8,5 por ciento del PIB español. En este contexto, el copago ha reaparecido como una de las soluciones (si no "la solución") de moda. Nos proponemos repasar algunas de las lecciones que podemos aprender de otros países que han adoptado ya esta fórmula.

El copago viene respaldado por una larga lista de experiencias internacionales de países tan dispares como Taiwán, Canadá, Australia, Suecia o EE.UU., que avalan su contribución a la reducción del uso de los servicios de salud y a la reducción del gasto. Pero obsesionarnos solamente con la reducción del gasto es una visión incompleta del problema ya que olvida su impacto sobre la salud de la población. que es el objetivo principal de todo sistema sanitario.

Una implementación responsable del copago requiere plantearnos las siguientes preguntas: Primero, ¿qué efecto tiene esta disminución de la utilización de los servicios sanitarios sobre la salud de la población? Segundo, ¿cómo cambian estos efectos con las características de los pacientes? Tercero, ¿qué tipo de servicios de salud (necesarios y menos necesarios) cae más con la introducción del copago? Y, finalmente, ¿qué forma va a tener el copago?

Las experiencias internacionales nos pueden ayudar a responder algunas de ellas. Destaca el ya clásico estudio del Rand Health Insurance Experiment en Estados Unidos, que entre 1971 y 1982 asignó unas 2.750 familias entre seguros de salud con distintos copagos. Sus resultados resaltan primero que un mayor copago en promedio no se traduce en una peor salud de la población. Segundo, que hay dos excepciones: los pacientes de alto riesgo (hipertensos, con problemas de corazón, etcétera) y los más pobres, que se veían perjudicados por un mayor copago. Tercero, cuando los pacientes pagan parte del coste cometen muchos errores y no saben priorizar, de manera que acaban reduciendo su consumo sanitario tanto de tratamientos valiosos como de los menos valiosos para su salud. La única excepción son los servicios de urgencias, donde el copago no pareció reducir su uso en situaciones realmente urgentes. Este resultado se corrobora también con la experiencia más reciente de Suecia.

Debemos recordar que hay muchos tipos de copago: el seguro privado (que en definitiva es una forma voluntaria de copago y que se podrían impulsar con desgravaciones fiscales); copago por la restauración de hospitales, como una penalización para aquellos que hagan un mal uso de los servicios de salud, etcétera.

Con estas lecciones, podemos concluir que, en caso de introducir un copago, deberíamos incorporar una cláusula stop loss que limite el gasto máximo en el que puede incurrir el paciente y, probablemente, ésta debería variar con su renta y estado de salud. Además, lo peor que podemos hacer es poner copago para ver al médico de familia. Allí una reducción en el número de visitas puede tener un papel adverso en la prevención, mientras que un copago para el uso de urgencias puede ser más aconsejable y más aún si se traduce en el reembolso posterior de todas las visitas justificadas. Las opciones son muchas, pero las soluciones correctas son menos y mirar las experiencias internacionales nos puede ayudar a encontrarlas.