Actuación médica ante el embarazo ectópico
Antonio Pardo.
17 de septiembre de 2013.
En algunos casos, la exploración ecográfica ante la sospecha de embarazo permite descubrir que el embrión se ha implantado en un lugar anómalo, como puede ser el cuello uterino o la trompa de Falopio (lo más frecuente). En otras ocasiones, la implantación puede ser en mesenterio u otro lugar de la cavidad abdominal, difícilmente detectable de entrada con ecografía.
Todas esas implantaciones son letales a corto plazo para el embrión, con la excepción de algunos casos rarísimos de implantación mesentérica, que sí han llegado a término y han nacido por laparotomía, que sirve también para reparar el mesenterio y extirpar las asas intestinales afectadas.
Con mucha frecuencia, antes de la existencia de la ecografía, el primer síntoma del embarazo ectópico era la rotura de la trompa, con la aparición consiguiente de un cuadro de hemorragia aguda severa, que precisaba tratamiento quirúrgico urgente. Se procedía a la extirpación urgente de la trompa rota y sangrante (salpinguectomía), llevándose con ella al embrión, normalmente ya fallecido para entonces.
La aparición de la ecografía supuso la posibilidad de detectar las implantaciones anómalas antes de que produjeran la rotura de la trompa, con el consiguiente cuadro agudo de hemorragia. La conducta médica que se indicaba en esos comienzos de la ecografía era la extirpación de la trompa, que prevenía el cuadro hemorrágico posterior.
Cuando la ecografía se comenzó a practicar de modo sistemático, algunos investigadores se sorprendieron por la alta frecuencia de embarazos ectópicos en comparación con la época preecográfica, y descubrieron que una gran parte de ellos se resuelven espontáneamente: el lugar de implantación no posee suficiente riego sanguíneo ni el tejido es adecuado para el crecimiento del trofectodermo de modo que se desarrolle la placenta. Esta anomalía hace que la gonadotrofina coriónica humana –β-hCG– alcance sólo niveles bajos, circunstancia que puede ayudar al diagnóstico. El resultado es que el embrión muere espontáneamente por falta de nutrición y oxigenación adecuadas, y sus restos son reabsorbidos por el organismo materno. De ahí que algunos autores propusieran que, ante el hallazgo ecográfico de una implantación ectópica, lo que se debía hacer era esperar, y no operar directamente, pues la muerte espontánea del embrión haría innecesaria la intervención la mayor parte de las veces. Téngase en cuenta que, en esos años, la cirugía era siempre abierta y, por tanto, bastante agresiva en comparación con las intervenciones laparoscópicas actuales.
Posteriormente se descubrieron alternativas menos agresivas que la salpinguectomía: la salpingotomía y el empleo de metotrexato. La salpingotomía consiste en practicar una incisión longitudinal en la trompa y extruir por ella el saco embrionario completo (embrión incluido, que fallece en caso de estar vivo), de modo que deje de existir el peligro de cuadro agudo de hemorragia ligado a su crecimiento. El metotrexato, inyectado en el saco embrionario (como se hacía al principio) o por vía sistémica (normalmente una dosis intramuscular, a veces dos si una no es suficiente), actúa frenando la proliferación del trofoblasto, es decir, el crecimiento de los tejidos embrionarios que se infiltran en los maternos para permitir la nutrición del embrión generando la placenta; detiene de esta manera el progreso de la lesión a los tejidos de la madre pero, como efecto secundario, el embrión también fallece por falta de nutrición y oxigenación, y es reabsorbido por el organismo materno.
Actualmente, se intenta, siempre que se puede, el tratamiento con metotrexato, debido a que es poco lesivo para la madre y no le deja secuelas; este tratamiento no es posible si hay amenaza inminente de ruptura de la trompa, o alguna otra circunstancia que obliga a tratamiento quirúrgico (salpingostomía o salpinguectomía, dependiendo de la situación).
Hay quien ha afirmado que estos tratamientos (tanto los antiguos como los actuales) serían inmorales por destruir la vida del embrión, y equivaldrían éticamente a la práctica de un aborto. Esta afirmación procede de confundir los hechos materiales con las decisiones que se toman. Efectivamente, con todos estos tratamientos del problema de la madre, el embrión termina muriendo (si no está ya muerto o gravemente afectado por la situación anómala); pero en todos los casos mencionados, la decisión del médico es tratar un problema de salud de la madre, provocado por la proliferación de los tejidos trofoblásticos en un lugar inadecuado. Esto se hace mediante la extirpación quirúrgica de dichos tejidos (salpingotomía o salpinguectomía) o con tratamiento farmacológico (metotrexato). Como efecto tolerado se da siempre el hecho de que el hijo morirá, pero no es lo que se intenta, ni se decide y hace: se está tratando un problema de la madre; y ese efecto tolerado, dada la gravedad del padecimiento tratado (puede ser mortal para la madre si no se actúa), es éticamente aceptable. Esta cuestión es más clara aún si se tiene en consideración que el hijo no tiene perspectiva de poder vivir en ningún caso, suponiendo que todavía vive en el momento del tratamiento.
En todo caso, se debe tener en cuenta que la corrección ética de estas actuaciones no se debe a que el hijo esté sentenciado a muerte: esto también sucede cuando un feto padece graves malformaciones, como pueden ser la agenesia renal bilateral, la anencefalia, la hipoplasia pulmonar severa, etc., que producirán la muerte al poco de nacer. En estos casos, se ha hecho corriente la práctica del aborto. Sin embargo, aunque esta última práctica esté difundida, posee una diferencia radical con el tratamiento del embarazo ectópico: el aborto realizado a causa de malformaciones fetales no está tratando ningún problema de salud de la madre ni del feto. Por el contrario, la intervención quirúrgica o farmacológica ante el embarazo ectópico es, sobre todo, tratamiento de un problema grave de la madre, y eso es lo que la hace admisible: lo decisivo no es la circunstancia complementaria de que el hijo vaya a morir espontáneamente.