La autoridad ética de los protocolos clínicos

Gonzalo Herranz, Departamento de Bioética, Universidad de Navarra.
Conferencia pronunciada en Bogotá, 1997.
Texto publicado en 1996, revista El Médico, nº 594, páginas 40-50.

Los protocolos clínicos o guías de práctica clínica constituyen una empresa muy ambiciosa. Aspiran a mejorar la calidad de atención médica nada menos que en tres aspectos relevantes.

Primero, en su calidad, creando un nuevo y mejor estilo de decisión clínica. Ya no será el médico en solitario quien, con horas de estudio y años de experiencia, va tanteando trabajosamente qué es lo que va mejor, sino que serán los expertos quienes, a la vista de datos bien contrastados, consensúan y proponen autorizadamente que intervenciones médicas son las más apropiadas para las diversas situaciones clínicas.

Segundo, en su extensión, universalizando la nueva y mejor calidad, nivelando las diferencias que en la práctica médica se dan entre atención primaria y especialista, entre rico y pobre, entre ciudad y aldea.

Tercero, en su costo, reduciéndolo sin racionarlo, y mejorando su eficiencia mediante el uso racional de las prescripciones, y eliminando las intervenciones diagnósticas o terapéuticas de utilidad nula o dudosa.

La congruencia ética de esos propósitos es obvia: sería un gran avance que todos los médicos trataran a sus enfermos con la competencia propia de sus colegas más expertos; que lo hicieran en todas partes y en todos los estratos sociales; y, para colmo, que administraran sabiamente los recursos, siempre insuficientes, y obraran así la maravilla de hacerlo mejor gastando menos.

Un asunto controvertido

A pesar de promesas tan atractivas, algunos médicos han reaccionado con indiferencia, e incluso con hostilidad, ante la publicación de los protocolos clínicos. Los han ignorado o, con más instinto que razón, los han repudiado, tildándolos de dogmáticos y autoritarios. No quieren esos médicos renunciar a su libertad clínica, que para ellos no es tanto la capacidad de escoger lo mejor para su paciente, cuanto la desmedida pretensión de que todas las decisiones del médico son, por definición, correctas.

Los médicos que trabajan en los sistemas nacionales de salud intuyen, por su parte y no sin fundamento, que los protocolos clínicos pueden llegar a ser poderosas herramientas de control al servicio del dirigismo burocrático. Y en un clima de temor a los juicios por malapráctica, crece la sospecha de que jueces y abogados podrán conferir a los protocolos la odiosa condición de metro-patrón oficial de la lex artis.

Esos reparos apuntan a algunas posibles flaquezas de la aplicación de los protocolos clínicos, pero sobre todo revelan una patente incomprensión de su naturaleza y funciones. Merece la pena, por ello, pararse un momento a reflexionar sobre la autoridad ética de los protocolos clínicos.

La autoridad técnica

Los protocolos tienen autoridad ética en la medida en que son técnicamente correctos, es decir, en cuanto son expresión acreditada, objetiva, crítica y no sesgada del valor de las intervenciones médicas del momento. La preparación de un protocolo exige la separación escrupulosa entre lo comprobado y lo supuesto, entre lo evidenciado y lo meramente intuido. Para recomendar lo mejor, desaconsejar lo marginal y desechar lo menos útil, el protocolo clínico necesita ponderar con honestidad y realismo los riesgos, beneficios y costo de las intervenciones que evalúa.

Las conferencias de consenso en que se preparan muchos protocolos no son ejercicios de diplomacia pastelera, sino de tasación exacta, sincera e independiente. Las directrices clínicas están hechas por seres humanos que, por estar metidos hasta las cejas en el asunto en el que son expertos, podrían en algún caso no ser capaces de distinguir entre convicción subjetiva y certeza objetiva, entre duda personal e incertidumbre científica. Como no hay en este mundo expertos omniscientes e infalibles, un aval fundamental de la autoridad técnica del protocolo es su discusión pública, su transparencia. Las guías clínicas han de revelar las fuentes de sus datos, el proceso de su selección y valoración, la fuerza de cada una sus conclusiones. Y han de declarar también sus limitaciones y sesgos, y reconocer su provisionalidad.

Difundir los protocolos y mantenerlos al día

Un buen protocolo clínico tiene, en lo intelectual y en lo organizativo, un elevado costo de producción. Pero eso no es todo.

No basta con preparar buenos protocolos: hay que difundirlos, hacerlos convincentes y, con razones e incentivos, animar a los profesores a enseñarlos, a los médicos a estudiarlos, y a todos ponerlos en práctica.

Es utópico esperar que todos los médicos sin excepción cumplan con su deber de autoeducación permanente, que todos saben seleccionar lo que han de incorporar a su práctica habitual. Muchos estudios revelan que los protocolos son recibidos con frialdad. Muchas e importantes guías de práctica clínica son ignoradas por más de la mitad de los médicos a quienes van destinadas; y, aunque la mitad de los médicos que las leen suelen mostrarse conformes con las recomendaciones del documento, no llegan siquiera a un tercio los que las adoptan.

Los autores de un protocolo no pueden hacer lo que el criado perezoso de la parábola que enterró el talento que había recibido y lo dejó improductivo. Han de plantearse cómo llevar el mensaje a sus destinatarios, qué formato darle, por qué canales transmitirlo, cómo favorecer su asimilación y facilitar los cambios que el protocolo quiere inducir. No basta publicar los protocolos en las revistas. Se ha visto que, para ser eficaz, la diseminación ha de ser capilar, cara a cara, personalizada y participativa, mejor en pequeños grupos locales o regionales que en grandes asambleas de ámbito nacional.

No basta tampoco una operación masiva de lanzamiento: hay que volver a demostrar periódicamente la vigencia del protocolo, con hechos y pruebas, con auditorías de contenido y controles de seguimiento. Hay que preocuparse, además, de retirar de la circulación los protocolos obsoletos, y sustituirlos por versiones nuevas, pues, en el momento mismo en que son publicadas, las guías de práctica clínica comienzan a sufrir la erosión del tiempo. Algunas envejecen en unos meses o en pocos años. Quienes las han promovido tienen el deber de seguir activos, y retirar lo caducado, mantener lo vigente, y añadir lo nuevo. Un protocolo abandonado a sí mismo, seguido con pereza se desacredita a sí mismo, pierde su autoridad.

Protocolos clínicos y libertad del médico

La existencia de los protocolos clínicos obliga a reconsiderar la esencia y los límites de la libertad de prescripción. ¿Son legítimos per se todos los estilos de practicar la Medicina, o los hay mejores y, por tanto, obligatorios? La libertad profesional del médico, ¿es cuestión de mera discrecionalidad, de instinto clínico, de preferencia autocrática? ¿Vale siempre y en todas partes invocar la individualidad irrepetible del paciente como escudo para el individualismo terapéutico del médico? Decir no existen enfermedades, sólo hay enfermos, ¿autoriza a ignorar las normas de buena práctica para, por ejemplo, tratar cada uno a su antojo la úlcera péptica, las infecciones oportunistas del SIDA, la tuberculosis, o la hipertensión?

La gente se asombra al ver lo diversas, e incluso lo contrarias, son las ideas de los médicos acerca de un mismo paciente, de un mismo problema. A veces tienen la fundada sospecha de que no hay en Medicina una base de conocimientos objetivos y compartidos. Hemos de hacerles comprender que muchas diferencias de opinión se deben a situaciones de incertidumbre invencible o de duda legítima, y que en Medicina vale también el principio de que en la duda vale la libertad, ejercida con racionalidad. Nunca el médico no puede invocar su libertad de prescripción como justificación de una conducta informe o caprichosa.

Para ejercer la libertad clínica, los protocolos son una excelente ayuda, pues ponen en claro que no todo da lo mismo, que no todo es permisible, que no todos los estilos de práctica son igual de correctos. Los protocolos clínicos tienden a refutar falacias muy arraigadas: que, por ejemplo, más intensidad significa mejores resultados, que más caro es más eficaz, que más moderno es más seguro.

Mostrarse displicente o rebelde ante los protocolos es signo de inmadurez ética y profesional. Y también lo es aceptarlos ciegamente. Nunca conviene exagerar la verdad: ni la de la libertad del médico ni la de autoridad del protocolo clínico. El médico responsable de su libertad de prescripción recibe las guías de práctica clínica con interés, las examina con curiosidad crítica, y decide en qué medida las adopta. Se alegra de ser ayudado por los expertos, cuyo parecer considera seriamente. Y, decida aceptarlas o rechazarlas, está dispuesto a dar de su decisión una justificación sincera y defendible.

Protocolos clínicos y libertad del paciente

Por aspirar a una calidad homogénea, los protocolos clínicos eliminan diferencias, pues uniformizan la práctica profesional. El igualitarismo médico es una ventaja grande si significa que todos los pacientes van a recibir una atención de calidad más alta: pero podría también ocurrir que, al ir dirigidos los protocolos a pacientes estándar, no se tomaran en cuenta los rasgos peculiares del paciente singular. Cabe también que los protocolos sean invocados como razón de peso para denegar ciertos tratamientos a determinadas categorías de pacientes: así, al anciano con demencia se le niega la operación de cataratas, o se priva de atención intensiva a un neonato de muy bajo peso. Es muy sutil la línea de separación entre la prestación de servicios de beneficio incierto y el racionamiento que se disfraza de suspensión o no iniciación de intervenciones de valor marginal.

Los protocolos clínicos pueden reforzar el sesgo paternalista de médicos predispuestas, que harían prevalecer el juicio de los expertos sobre las preferencias legítimas del paciente. Podríamos incluso imaginar que, en una hipotética cultura del dirigismo, ya no sería el médico quien propone a su paciente individual lo que conviene hacer y negocia con él el correspondiente consentimiento, sino que fuera el protocolo, con la fuerza gravitatoria de su autoridad experta, quien apresara a médico y paciente en la órbita de la norma oficial inflexible. Aplicados los protocolos como si fueran ucases, la práctica de la Medicina se convertiría en un gigantesco ensayo clínico de fase IV, y, lo que es peor, iría empobreciéndose en valores personales: consistiría en médicos promedio que tratan a pacientes promedio.

De cara a los pacientes, la autoridad ética de los protocolos viene de su oferta de calidad técnica: ilumina con una luz autoritaria la opción preferible. No mata la libertad, la hace más responsable y lúcida: más libre.

La autoridad jurídica y social de los protocolos clínicos

¿Qué autoridad jurídica se puede conceder a los protocolos? ¿Pueden los abogados, y también los jueces, tomarlos como término de referencia para juzgar la conducta de los médicos en los litigios de responsabilidad civil?

Donde existen suficientes precedentes judiciales, y concretamente en los Estados Unidos, los protocolos clínicos han sido invocados como patrón-oro de la actuación médica sólo en un pequeño número de causas. Y lo han sido en las dos direcciones posibles: unas veces, las menos, para exculpar al médico; otras, las más, para inculparle.

Esto último podría difundir entre los médicos una imagen desfavorable del papel judicial de los protocolos. Pero eso es solo una parte de la historia. Estudiada la situación en su totalidad, el cuadro resulta más alentador. Los protocolos influyen mucho en los actos de conciliación previos al juicio, que es donde se decide la presentación o la retirada de muchas demandas. Los abogados no son partidarios de ir a juicio en casos en que los médicos tienen las espaldas cubiertas por haber seguido lo indicado por los protocolos. Todavía más: algunos Estados, y su ejemplo será seguido por otros, han legislado ya que tanto la recta aplicación de un protocolo clínico, como el seguimiento del parecer del Comité de Ética del hospital, confieren inmunidad al médico frente a los juicios por malapráctica. Esto asigna una autoridad extraordinaria a los protocolos clínicos.

Conclusión

Los protocolos clínicos están llamados a jugar un papel relevante en la mejora y universalización de la calidad de la asistencia médica. Son normas que desarrollan el principio ético de hacer lo mejor por el paciente. Ayudan al médico a cumplir el compromiso deontológico, que impone el artículo 21.1 del Código de Ética y Deontología Médica vigente, de satisfacer el derecho de los pacientes “a una atención médica de calidad científica y humana [...] a emplear los recursos de la ciencia médica de manera adecuada a su paciente, según el arte médico del momento”.

Los protocolos nunca deberán ser órdenes tajantes y rígidas, sino consejos cargados de prudencia y autoridad, dirigidos a seres inteligentes y libres. Dotados, por su propia naturaleza, de vigencia provisional y de apertura al progreso y a la crítica, quienes los redactan y promulgan tienen el deber de impregnarlos de racionalidad objetiva, de actualización permanente, y de respeto ético hacia sus destinatarios: pacientes y médicos.

Éstos tienen una obligación moral de conocerlos, como parte cualificada de su educación continuada, y de seguirlos con libertad responsable.