La ética y la reflexión moral del estudiante de Medicina

Intervención en la Mesa Redonda Ética y moral en el ejercicio actual de la Medicina.
Facultad de Medicina, Universidad de Alicante, 25 de enero de 1996.

Saludos y agradecimientos.

Introducción

A veces, los conferenciantes nos tomamos algunas libertades: nos invitan a hablar de un tema y tratamos de otro. A mi me han ofrecido el de Ética y moral en el ejercicio actual de la Medicina. Es complejísimo. Y como me han dicho que no hable más de 20 minutos, mejor menos que más, que la gente tiene más ganas de hacer preguntas que de escuchar largos discursos, me he decidido a decir dos o tres cosas de él, contar una historia, y así dar lugar a las deseadas preguntas y a las respuestas, Dios quiera que acertadas y satisfactorias.

Para algunos, ética y moral son y significan lo mismo. Los dos términos, el uno de origen griego y el otro latino, se refieren a la reflexión sobre el recto proceder de las personas, a determinar lo que es bueno y lo que es malo. El DRAE dice de la ética que es la parte de la filosofía que trata de la moral y de las obligaciones del hombre. Dice de la moral que es la ciencia que trata del bien en general, y de las acciones humanas en orden a su bondad o malicia. Para estos ética y moral son lo mismo.

Para otros, no ocurre así. Para ellos, moral no es lo mismo que ética. Moral es un conjunto trabado de principios y valores, una concepción de la vida y del mundo, que han de profesarse y practicarse para llevar una existencia digna y buena. Tienden estos a emparejar la moral con la religión o con los sucedáneos de la religión. Y por ética entienden más bien un ejercicio académico, el arte de argumentar filosóficamente sobre cuestiones de principios y valores que han de profesarse y practicarse, cosas como si es posible justificar tal conducta o su contraria. Así como la moral tiende a ser singular, es decir, universal, creída y aceptada por todos, las éticas son plurales, forman partidos, grupos de opinión, tendencias, tales como el utilitarismo, consecuencialismo, relativismo, emocionalismo, deontologismo, y así muchas más.

En los últimos decenios, y todavía hoy, la moral ha estado muy perseguida, desacreditada. Cuando alguien proponía que el modo recto de proceder en tal circunstancia era este o el otro, se le decía que se fuese con la moralina a otra parte, se le tachaba de cavernícola, de arcaizante o de pedagogo pontificante y no se le hacía caso. Hoy, lo estamos viendo, la sociedad está fuertemente des-moralizada. Y hoy asistimos a una prodigiosa proliferación de éticas cambiantes, de modas que pasan y son sustituidas por otras. Un autor francés acaba de publicar un libro titulado La valse des éthiques. Dice que los puntos de referencia han desaparecido, los deberes se han esfumado, que heredamos el vacío. La moral parece ausente. En su lugar se habla a todas horas de éticas.

¿En qué nos quedamos? Yo dejo el asunto semántico, si ética o moral, ahí. Horas podremos pasar discutiendo si se puede vivir sin principios a los que ser fiel, si hay un orden objetivo que ha de marcar las relaciones de unos hombres con otros, con los animales, con la naturaleza y con las cosas. O si es preferible aprovechar cada uno maquiavélicamente lo que conviene más en cada momento, o si el dinero y las cosas valen más que las personas, si éstas pueden ser clasificadas en diferentes categorías, de modo que hay unas vidas respetables y dignas de vivirse y otras que carecen de esa dignidad fundamental y pueden eliminarse.

Yo me inclino por pensar con los primeros que ética y moral significan lo mismo y que son dos palabras que pueden intercambiarse. Como decir ética se lleva más que decir moral, voy a seguir la corriente del tiempo. Siempre que diga ético o ética me estaré refiriendo a ese conjunto trabado de principios y valores que han de profesarse y practicarse de modo constante y sincero para llevar una vida digna y buena. No me referiré a que es imposible llegar a saber lo que es bueno, a que todo da lo mismo con tal de tener buenas intenciones, de que no nadie puede presumir de haber encontrado la verdad. Me leí a fondo lentamente la Veritatis splendor de Juan Pablo II. Y creo que es una maravillosa denuncia de la insinceridad, del escepticismo de las éticas blandas, tan dominantes en la sociedad posmoderna.

Aquí termina la introducción.

Aprender a hacerse preguntas

Lo que quiero decir ahora, lo que me interesa decir antes de que se me agoten los veinte minutos, es que la medicina es una actividad intrínsecamente ética. Pienso que uno de los motivos que a casi todos nosotros nos llevaron a dedicarnos a la arriesgada profesión de la medicina fue la aspiración a hacer un bien específico: servir a los enfermos de ese modo, científico, profesional y humano, que es el ejercicio de la medicina.

Pero, ¿sigue eso teniendo validez? La ilusión inicial, con el largo periodo preclínico, sin contacto apenas con los enfermos, tiende a olvidarse. Al cabo de unos años de estudiar medicina y de ver comportarse a profesores y médicos, muchos estudiantes llegan a la conclusión de que lo único que verdaderamente importa es la eficiencia, el dominio de lo molecular y fisiopatológico, poseer una idea clara de como funciona la maquinaria del cuerpo. Se trata sobre todo de recordar obsesivamente lo que pueden preguntar en el MIR. Por efecto del MIR, se tiende menos a comprender y pensar que a memorizar; no se ve el mundo de la Medicina como un universo de problemas, sino como un recetario de soluciones; se prefiere simplemente retener datos para contestarlos en el examen, no aprender a buscarlos y a usarlos en la vida.

Con los años, la vocación se olvida y, con ella, la idea de que estamos aquí para ayudar a los enfermos con esa ciencia maravillosamente viva, como gente de mente clara, pero al mismo tiempo y con la misma intensidad, como gente sensible a las necesidades humanas, a la dignidad, menesterosa y a veces eclipsada, del enfermo.

La Medicina es, por su propia naturaleza, un quehacer moral, un asunto de relación humana. El médico no trata sólo con datos de laboratorio, con técnicas de diagnóstico por imagen, con libros: trata, antes de nada, con hombres y mujeres enfermos. Ha de ser un experto especializado y competente en diagnosticar y reparar las averías causadas por la enfermedad. Pero también necesita ser un experto en humanidad que sabe como respetar la singularidad de cada individuo, su integridad personal. Ayuda a su paciente tratando su enfermedad, y, cuando es necesario, tratando también al hombre que la padece.

Esta es la raíz de la ética médica. Para asumir plenamente su responsabilidad y hacer frente a los problemas, tremendamente cargados a veces -no siempre, por supuesto- de tremendas disyuntivas, no le son suficientes al médico la intuición o esa especie de instinto primario, hecho de buenas intenciones y de olfato médico, ese deseo seguir en general las costumbres de la medicina. Es necesario, entonces, que el médico se pare a pensar y sea capaz de articular, ante sí mismo, una fundamentación racional de sus acciones.

Es pena que no se estudie o se estudie muy poca Ética médica en la carrera, que no se le dé importancia o muy poca. Porque parece existir una estrecha correlación entre lo que será cada uno éticamente como médico y lo que ya es uno éticamente como estudiante. Se ha dicho, con humor y con verdad, que los estudiantes de Medicina son una población de yatroblastos indiferenciados, que van adquiriendo, a lo largo de las etapas de su periodo madurativo en la Facultad y en los años decisivos de su formación especializada, las destrezas y actitudes, las capacidades y compromisos propios de la profesión. Y aunque la mayoría de los psicólogos morales piensan, con Kohlberg, que la diferenciación ética, la personalidad moral, está ya casi plenamente fraguada en el momento en que los estudiantes de medicina entran en la Universidad, y que no es de esperar que experimenten, fuera de los infrecuentes casos de conversión moral -hoy es la fiesta de la Conversión de San Pablo-, cambios profundos en su carácter ético, yo pienso que la edad universitaria es un formidable momento para la maduración moral, para fortalecer nuestras actitudes, haciéndolas más ricas y conscientes, para oponerse al peligro siempre presente de que la conciencia se vaya encalleciendo. Siempre cabe afinar la conciencia en el análisis y la reflexión, en adquirir y mantener el maravilloso hábito de reconocer y rectificar los propios errores.

Tras cada error, y es inevitable cometerlos de vez en cuando, no vale seguir adelante como si nada hubiera pasado. Cada pifia que comete el médico exige, aunque nadie la haya advertido, que se pare a reflexionar, a identificar las circunstancias que la han motivado, a estudiar los procedimientos para procurar que no vuelva a repetirse. Si el error ha sido manifiesto, además de eso ha de pedir perdón al paciente. Sólo así es posible llevar una vida moral sana, no volverse un cínico hipócrita. Eso es ética o moral, algo muy práctico, que hace nuestra vida más consciente, más deliberada, más escogida.

Para eso, es esencial cuidar, educar, mantener viva y despierta la conciencia. Por conciencia se puede entender la capacidad inmediata, intuitiva, casi visceral, de juzgar sobre la moralidad de nuestras acciones; el don privilegiado de saber, sobre la marcha, mientras obramos, si nuestros actos y los motivos que nos impulsan a obrar son rectos o no. Eso es una gran cosa, que nos sirve en la vida ordinaria con la condición de que ese juicio de conciencia sea el resultado de una correcta formación, de una reflexión seria, hecha tiempo atrás, y repetida mediante la aplicación a situaciones nuevas y viejas, hasta hacerse hábito estable, virtud. Lo mismo pasa con los hábitos clínicos: el buen cardiólogo ya no tiene que auscultar tono por tono, analizando cada sonido y cada silencio, como hace el estudiante: escucha e interpreta la auscultación como un conjunto que responde a específicos patrones diagnósticos. No es suficiente guiarse por el “pronto” ético, que puede ser fruto de la ofuscación, de la pereza, de los prejuicios, o de la impremeditación, como el estudiante que quisiera imitar al cardiólogo avezado y sentenciara a tontas y a locas tras escuchar media docena de latidos: hay aquí una estenosis subaórtica. La conciencia ética se desarrolla al compás y en la medida en que uno se pregunta, se hace obstinadamente preguntas, y busca respuestas, obstinadamente también, a esas preguntas. Por eso, la vida moral depende de lo despierta que tengamos la conciencia, la capacidad de descubrir matices. de hacernos preguntas. La reflexión ética no es cosa de filósofos o de expertos: nos incumbe a todos. La ética es tan consustancial a la Medicina como la ciencia misma. Esta es una empresa intrínsecamente ética.

Un relato para reflexionar

Repito una vez más: hay que aprender a hacerse preguntas. Así encontraremos las respuestas. En los seminarios, siempre estudiamos casos éticos. Lo más importante es que antes del seminario cada uno haya identificado por su cuenta los datos significativos, los haya ordenado e intente formular el o los problemas que el caso presenta. Hacemos con él una especie de “autopsia” ética. Esto ayuda a que cada alumno pueda más o menos determinar cuál es el nivel de su sensibilidad ética: no tiene más que comparar la lista de datos y cuestiones éticas que él había preparado y la que, entre todos, hemos puesto sobre el tapete.

Este es el caso con que comencé este año las clases. Está tomado del JAMA 1985;254:3314. Se titula Desde el Puente, y dice así:

Un sábado de muchísimo trabajo, a última hora, casi a medianoche, durante mi pasantía en el servicio de urgencias, trajeron a una mujer joven que había intentado suicidarse. Se había cortado la arteria radial. Le pusimos un torniquete, canulamos una vena, empezamos a darle suero y, en cuanto tuvimos el hematocrito, le transfundimos sangre. Una vez estabilizada, vino el residente de cirugía y le ayudé a suturar los extremos separados de la arteria.

Yo estaba hecho polvo mientras ayudaba, porque veía el desaliento y la desesperanza que había en la cara y en los ojos de aquella mujer joven. De vez en cuando, se echaba a llorar y decía que la vida es un asco, que no merece la pena vivirla. Me imaginaba que habría tenido un duro desengaño amoroso o algo terrible, y que por eso había decidido poner fin a su vida.  El residente le dijo de repente: “La próxima vez, ¿por que no te tiras al tren? Y ahora para de lloriquear, que me fastidia”. Al oír eso, creo que me quedé tan hundido o más que la paciente: no pude abrir la boca.

El residente terminó el arreglo de la arteria, cosa que hizo con gran destreza, y se marchó sin decirle una palabra a la mujer. Yo intenté consolarla, y le dije además que lo comprendiera, que el hombre estaba agotado, que había tenido demasiado trabajo, y que estaba así porque acababa de morírsele un paciente. Pero que, en realidad, no había querido decir lo que dijo. Ella pareció comprender.

Cuando, más tarde, le conté esto al residente, me dijo que quién era yo para corregirle a él la plana, que qué me había creído: que sí, que lo que dijo lo había dicho a propósito, y que no se arrepentía. Que no había derecho a que él tuviera que malgastar sus talentos en arreglar a gente que se empañaba en acabar con sus vidas y que ni siquiera eso sabía hacer bien. Me dijo que era una vergüenza que hubiera gente que se sintiera desesperada, que fueran dando bandazos por la vida, y que vieran la muerte como la única evasión para sus problemas. No conseguí mover un ápice sus convicciones. Cuando, al día siguiente, hablé de todo esto con el jefe del departamento, el incidente no pareció interesarle lo más mínimo.

El residente violó el mandato hipocrático que dice que lo primero es no dañar. Pero, ¿por qué lo hizo? ¿Es que es tan egocéntrico y tan insensible que el sufrimiento de los demás le importa un bledo? ¿Estaba tan agotado y vaciado emocionalmente, que el llanto de la mujer terminó por  sacarle de quicio? No sé porqué lo hizo. ¿Seré yo también algún día incapaz de comprender un dolor como el de aquella mujer y ofender a propósito a mis pacientes?

Las reflexiones

Termina aquí el relato. El estudiante de nuestra historia lo cierra con una serie de preguntas. Eso es lo esencial. Ahí está el secreto del crecimiento ético. Se preguntaba y, lógicamente, nos preguntamos, ¿Por qué se portó así el residente? ¿Cuáles pudieron ser sus motivos? Y lo que es más fuerte, ¿para qué lo hizo, con qué propósito, qué fin buscaba? Y ¿quién era el residente de cirugía? ¿Un racista, un tipo poseído de su gran importancia, un pequeño filosofastro del poder, que desprecia a los débiles? O simplemente, ¿un elemento, mucho más desdichado que la mujer joven, y víctima de un insoportable complejo de inferioridad, que se recubre de la concha de la arrogancia para ocultar y proteger su flaqueza?

Pero lo más grave del asunto es que no se arrepintió de hacer lo que hizo. Eso quiere decir que en una situación semejante, volvería a actuar del mismo modo. ¿Por qué un médico que se ha equivocado no quiere arrepentirse de su error? ¿Cuánto tarda uno en encallecer su conciencia y decir que el mal es bien? ¿Hasta cuándo hay marcha atrás y posibilidad de rectificar? Esto es esencial, porque el mero hecho de no reconocer los errores nos predispone a seguir cometiéndolos.

Pero en la escena contada, no podemos olvidar que no es el Residente el protagonista principal. Lo es la mujer joven. Oír el relato puede no ser bastante. Un relato ético exige meterse en escena, no reducir los personajes a entes abstractos, irreales, meros ejemplos. De hecho, aquella era una mujer de carne y hueso, un desgraciado ser humano. Es necesario hacer el esfuerzo de dotarla de una cara, de convertirla en una persona real: podía ser una ruina humana, alguien grande venido a menos, destrozada por la droga. O un pobre ser desgraciado, víctima de la depresión. Podía ser una enferma de SIDA, o una  inmigrante de la República Dominicana, o una negra, o, para el caso, una joven médica desesperada porque no había pasado el MIR por segunda vez.

Y el otro protagonista es el Residente. Ya hemos pensado un poco en él, pero hay que continuar con las preguntas: ¿qué significa, para cualquier médico, el cansancio de toda una guardia llena de urgencias y sobresaltos? ¿No estamos exigiendo un esfuerzo sobrehumano a un ser humano, de carne y hueso también, alguien que puede estar pasando la crisis humillante de no ser tan bueno como pensaba, de estar emocionalmente hundido porque acaba de perder a un paciente? Y también, ¿cuál es la parte de culpa que, en su caso, podía deberse a la mala organización del hospital, a la escasez de personal, a que nuestro estilo de vida cause, en los fines de semana, cuando más falta hace, una escasa dotación de personal en los hospitales y en los servicios de urgencias? Del estudio de un caso como éste, pueden deducirse muchas resoluciones éticas, algunas de ellas de momento imposibles, como reformar el sistema de atención de urgencias. Otras soluciones pueden ser costosas, como regular el máximo de horas de trabajo del residente de guardia. El médico de conciencia no se va por las buenas una vez que ha suturado la arteria. Se da cuenta de que tan urgente como eso es ayudar a la mujer a superar su crisis vital y prevenir así un nuevo intento de suicidio.

El análisis ético es siempre fructífero: la clave está en hacerse preguntas y en buscar respuestas. La preocupación por la ética médica nos mejora.