Resolución sobre la calidad de la prescripción

Creación: Comité Permanente de Médicos Europeos.
Fuente: Organización Médica Colegial Española.
Lengua original: Español.
Aprobación: Consejo General de Colegios Médicos, Bruselas, 30 de agosto de 2003.
Publicación: 15 de diciembre de 2003.
Comprobado el 11 de mayo de 2005.

La calidad de la prescripción

Introducción

El médico está obligado a dar a su paciente un servicio de calidad. Una de las cláusulas del Juramento Hipocrático era: "Aplicaré mis tratamientos para bien de mis enfermos según mi capacidad y buen juicio". Esa exigencia de calidad es hoy más fuerte que nunca porque la Medicina ha entrado en el campo de fuerzas (sociales, económicas y jurídicas) que vienen promoviendo en nuestra sociedad la calidad de los servicios. La gente ya no se conforma con cualquier tipo de cuidados médicos, los quiere de la mejor calidad posible.

La salud es el hecho social de mayor repercusión en la sociedad occidental, y cuando ocurren episodios luctuosos como los que periódicamente saltan a los medios de comunicación se dispara la alarma y la sociedad se pregunta si no está indefensa en hechos tan relevantes como la prescripción médica o frente a la poderosa industria farmacéutica y si se cuenta con los controles imprescindibles que aseguren la calidad del medicamento para que se pueda seguir confiando en los fármacos.

Debemos considerar que en la sociedad europea se está consolidando un cambio en la relación médico-paciente, fundamentalmente debido a un cambio del papel de este último, ha surgido un paciente más informado, con un mayor grado de formación, de concienciación y de sensibilización ante la enfermedad, la terapia y el consumo de medicamentos, la salud es una demanda cada vez más exigente por parte del ciudadano que desea acceder al mayor nivel posible de calidad de vida en relación con su salud y que exige calidad y seguridad en relación a los medicamentos. Por su parte, los médicos también son conscientes de este cambio y deben actuar en consecuencia con mayor rigor a la hora de prescribir, teniendo en cuenta la y los derechos de sus pacientes, basadas en la información y la autonomía personal en el momento de decidir sobre la opinión terapéutica más conveniente.

Los sistemas sanitarios públicos, conscientes de la libertad que goza el médico a la hora de prescribir y del impacto económico de sus decisiones, quieren poner límites, restricciones y orientaciones a la labor del médico, con el propósito y la convicción de que así disminuirá el gasto en medicamentos y el sanitario en su conjunto. La prescripción de medicamentos va a ser un acto cada vez más condicionado tanto por criterios económicos tendentes a la reducción del gasto público en medicamentos, como terapéuticos tendentes a una mayor racionalización y participación de los criterios científicos.

La calidad de la prescripción se está convirtiendo en una exigencia social y política permanente, en relación con la adecuación de la eficiencia de la prescripción y la racionalización del gasto farmacéutico, como una medida de carácter social y económica en el proceso de contención del gasto sanitario, atribuyendo a la prescripción inadecuada unos recursos, que podría dirigirse a otras áreas de la atención sanitaria, e incidiendo sobre la responsabilidad del médico en esta cuestión que, en todo caso, será compartida con otros agentes que intervienen en el proceso asistencial y en el medicamento (Administración, Industria Farmacéutica, Farmacéuticos dispensadores y pacientes).

El CPME (Comité Permanente de Médicos Europeos) debe responder a esas exigencias para defender la compatibilidad entre la calidad de prescripción, la eficiencia y los principios esenciales de la profesión médica, en relación a la libertad de prescripción y en defensa de la prioridad de los derechos del paciente en relación a la atención médica en general y farmacéutica en particular.

Los médicos no podemos eludir la dimensión económica de nuestras decisiones, pero nuestro deber ético es procurar la máxima calidad de los actos médicos, por ello creemos que tenemos que centrarnos en mejorar la calidad de la prescripción y en como hacerla más efectiva, mejorando la eficacia de nuestras actuaciones profesionales, de modo que previsiblemente contribuiríamos a disminuir el gasto.

La prescripción es una actividad resultante de una orientación diagnóstica, de la evaluación de eventuales interacciones con otros tratamientos y de la consideración de la voluntad y capacidad del paciente para utilizar los fármacos. Es importante recordar que la prescripción ha de ser un proceso deductivo lógico, basado en una información completa y objetiva y que no debería ser un reflejo instintivo, un acto rutinario o una respuesta a la presión comercial. El control de la calidad de la prescripción debe tener en cuenta la pertinencia y la adecuación de la prescripción en relación con el problema que presenta el paciente. Hablar de calidad en la utilización de los medicamentos es un sinónimo de uso de garantía racional de los mismos en el sentido más amplio de este concepto.

En una prescripción de calidad debe considerarse el coste de los fármacos para que el tratamiento sea en lo económico, lo menos gravoso posible para el enfermo y el sistema sanitario. La buena prescripción es la que mejor combina eficacia, seguridad, conveniencia para el paciente y también el coste. Actualmente hay opiniones que insisten en que el balance beneficio-riesgo ya no depende exclusivamente del medicamento si no que está condicionado especialmente por el médico prescriptor y la calidad de su actuación profesional. El debate sobre la sostenibilidad económica de ese permanente aumento del gasto farmacéutico debe contar necesariamente con la participación de los médicos ya que tenemos una responsabilidad importante en ese gasto a través de nuestras prescripciones. Una de las formas de participar en este debate es comprometiéndonos en la mejora permanente de la calidad de prescripción en todos los aspectos.

Resulta imprescindible implicar al médico de atención primaria en los distintos objetivos de racionalización del uso de medicamentos, implementando las medidas de exclusivo control de gasto desarrolladas hasta el momento presente, con medidas encaminadas al conocimiento de la realidad en el ámbito de la atención primaria, la información a su personal sanitario y la formación de los mismos en tareas de evolución de nuevas estrategias terapéuticas, seguimiento de los distintos fármacos comercializados más recientemente desde una doble perspectiva, efectividad y seguridad, revisión y control de las medidas y estrategias informativas y formativas desarrolladas, y, por último, concienciar desde la evidencia de la mejor medida terapéutica utilizable en un paciente concreto, el empleo del medicamento que suponga un menor gasto.

Las evidencias existentes sobre la calidad del consumo y utilización de medicamentos, si bien mejoran cada día, distan de ser satisfactorias. La respuesta internacionalmente aceptada para mejorar la calidad y el consumo de los fármacos, son los programas de uso racional de los medicamentos. En este sentido conviene recordar que la OMS define como uso racional de los medicamentos, la prescripción del más adecuado, la disponibilidad oportuna del mismo, un precio asequible, su dispensación en condiciones debidas y su utilización por el paciente en los intervalos y tiempo prescritos.

Para evaluar la calidad de la prescripción es conveniente distinguir entre aspectos de racionalidad farmacológica (eficacia del medicamento) y racionalidad económica (eficiencia del fármaco), teniendo en cuenta los datos clínicos y las pruebas diagnósticas realizadas en cada paciente. Es decir, la calidad de la prescripción implica que desde un punto de vista clínico el tratamiento farmacológico sea efectivo al menor costo posible.

El mal uso de fármacos tiene un elevado coste económico, social y sanitario. En los últimos años, la incidencia de los problemas relacionados con la medicación en los sistemas sanitarios de los países desarrollados está aumentando considerablemente, debido a numerosos factores de organización de los sistemas sanitarios, complejidad tecnológica, organización del trabajo y desfases en la gestión terapéutica. Además es necesaria la implantación y desarrollo de una cultura de seguridad dentro de las organizaciones sanitarias.

Ante todos estos aspectos y otros previsibles en el futuro inmediato, es preciso abordar y cambiar la perspectiva que se exige a los médicos sobre la prescripción. Hay que realizar esfuerzos sostenidos de educación para crear la sensibilidad necesaria hacia los aspectos de la calidad, modificando si es preciso el proceso de trabajo del médico y el contexto en que se desarrolla. En definitiva, tiene que haber un compromiso global de todo médico por la calidad de la prescripción y las administraciones públicas o privadas de las que depende el médico, deben fomentar el esfuerzo de este por la calidad de la prescripción, mediante los instrumentos adecuados.

Requerimientos para una buena prescripción

La calidad de la prescripción se vincula, sin lugar a dudas, con la formación y el desarrollo profesional permanente, con la información que recibe el médico y con las condiciones y el medio en que desarrolla su trabajo.

Formación.- El médico tiene que adquirir una formación adecuada en terapéutica médica, iniciada en el periodo de formación de pregrado, continuada en el postgrado, y actualizada a lo largo de toda su vida profesional. La formación es capital para tomar decisiones terapéuticas en base a la mejor evidencia disponible.

Información.- El médico debe de preocuparse durante su vida profesional de tener acceso a una información actualizada, independiente y verídica que le permita conservar la máxima autonomía en sus decisiones y evitar las presiones de otros agentes que puedan influir o interferir en el proceso de prescripción.

La información transmitida al médico, que debe huir de un carácter punitivo, debe basarse en evidencias clínicas bien contrastadas y evaluadas por la comunidad científica, no pueden además existir contradicciones, como por ejemplo, defender el uso de genéricos y, al mismo tiempo, introducir medicamentos que no han refrendado su bioequivalencia con el medicamento de referencia ("copias"), entre los listados de las opciones terapéuticas de los programas informáticos de las consultas.

Condiciones de trabajo. El acto de la prescripción exige un tiempo suficiente y un entorno adecuado que permita la comunicación entre el médico y el enfermo. La presión asistencial excesiva y la falta de coordinación entre los diferentes niveles asistenciales influyen negativamente en la calidad de la prescripción.

Actores y factores externos que inciden sobre la prescripción médica

Aunque la prescripción sea un acto médico y, por consiguiente, tendría que considerarse que el médico la practica libremente, asumiendo la responsabilidad, no hay duda de que está sometido a varias influencias por otros agentes, especialmente la administración sanitaria y la industria farmacéutica, pero también por los propios pacientes y por la organización del sistema sanitario.

• Administración sanitaria.- Es responsabilidad de las autoridades sanitarias el control de la calidad de los medicamentos, independientemente de su condición de genérico o de marca registrada. Pero es evidente que el objetivo prioritario de la administración sanitaria y de las empresas de este sector es contener un gasto farmacéutico sostenidamente creciente, que representa una parte muy importante del gasto farmacéutico global. Los médicos no podemos aceptar que la responsabilidad del crecimiento del gasto farmacéutico se nos atribuya en exclusiva, pero es razonable que participemos responsable y activamente en el debate sobre las medidas que pueden contribuir a una mejor gestión de la prescripción.

• La industria farmacéutica.- La industria farmacéutica ha constituido y constituye un elemento de colaboración y ayuda muy considerable a la Formación Médica Continuada por medio de su patrocinio de actividades académicas y formativas. Esta colaboración no es desinteresada, ya que pretende al mismo tiempo ejercer una influencia directa o indirecta sobre las decisiones prescriptoras de los médicos.

• Los pacientes.- Los cambios sociales de los últimos años han configurado un cambio del papel del paciente en sus relaciones con el médico. Los médicos también han tomado conciencia de su obligación de respetar los derechos de los enfermos a la información y a la autonomía (libertad y capacidad de decisión). Es responsabilidad del médico decidir qué prescripción cree más conveniente para su paciente. Siempre informará adecuadamente al paciente y tendrá en cuenta las opiniones de éste. La alianza terapéutica surgida de este noble intercambio redundará en un adecuado cumplimiento terapéutico.

Propuesta de reformas para mejorar la prescripción

Para mejorar la calidad de la prescripción se deben impulsar una serie de reformas, a saber:

1. Asegurar unas condiciones adecuadas de la practica asistencial, que permitan que la prescripción sea la consecuencia lógica de un acto médico bien hecho.

2. Poner al alcance de los médicos prescriptores sistemas de información independientes, eficaces y de calidad, orientados a los problemas, fácilmente accesibles, fiables y actualizados. Promover la Formación Médica Continuada del médico en esta materia, garantizando su objetividad, eficacia e independencia, a través de mecanismos adecuados y con la participación de las asociaciones médicas nacionales.

3. Estimular la confección de guías clínicas y de protocolos terapéuticos en todos los centros asistenciales y ponerlos periódicamente al día, sobre la base de la mejor evidencia científica disponible.

4. Promover un formato de receta médica moderno y adecuado en la que se incluya la información necesaria para asegurar el buen cumplimiento por parte del enfermo de las indicaciones dadas por el médico.

5. Recomendar a las facultades de medicina la introducción de mejoras en la enseñanza de la terapéutica farmacológica, potenciando las habilidades en la prescripción y en la comunicación con los pacientes.

6. Fijar unos criterios éticos en las relaciones de los médicos individuales y de las sociedades científicas con la industria farmacéutica que tengan en cuenta los siguientes puntos: obsequios a los médicos, congresos médicos, actividades de formación médica continuada, conflictos de intereses, publicidad, actividades promocionales, publicaciones, ensayos clínicos...

7. Abrir un diálogo con la industria farmacéutica orientando a buscar nuevas fórmulas de relación con los médicos que superen los mecanismos tradicionales de la visita médica como instrumento de información al médico de los nuevos productos.

8. Crear un organismo independiente financiado públicamente que evalúe la efectividad y la eficiencia (coste-oportunidad y coste-efectividad) de los medicamentos comercializados para informar y remitir recomendaciones a los médicos y autoridades sanitarias.

9. Solicitar de las autoridades reguladoras la limitación del número de marcas del propio principio activo para disminuir la presión promocional de cada una de ellas y los inconvenientes que de este hecho se derivan sobre el precio de los fármacos y sobre los propios médicos, especialmente la de aquellos medicamentos "copias" que no han realizado los adecuados estudios de bioequivalencia.

10. Iniciar un diálogo entre las organizaciones corporativas de médicos y de farmacéuticos encaminado a delimitar las funciones respectivas de los profesionales y establecer las colaboraciones necesarias para la dignificación de las dos profesiones, y optimizar el uso de los medicamentos

11. Analizar el impacto que previsiblemente determinarán las nuevas tecnologías en la prescripción, establecer los criterios técnicos y éticos en la prescripción a distancia (internet) y aplicar medidas para la prevención de los riesgos que se puedan derivar de su utilización

12. Imponer al farmacéutico la sustitución del medicamento sin autorización del médico podría crear situaciones éticas y jurídicas de alto riesgo, en el caso de que tal sustitución se derivaran efectos. En todo caso la sustitución no podrá ser llevada a cabo sin la autorización del paciente y del médico. Porque, si bien los farmacéuticos están obligados por su profesión a ser buenos conocedores de los medicamentos, no pueden olvidar que los médicos son buenos conocedores de los procesos y patologías que afectan a sus pacientes y, por ello, los responsables últimos de su adecuada salud.

Propuesta de resolución

Objetivos

El Comité Permanente de Médicos Europeos, partiendo de los principios generales que inspiran la medicina y respetando tanto la legislación Comunitaria como las legislaciones nacionales sobre prescripción de medicamentos, ha elaborado la presente resolución que persigue los siguientes objetivos:

• Clarificar su postura sobre prescripción de medicamentos ante las Instituciones Comunitarias.

• Difundir esta postura entre los médicos europeos.

• Estudiar y profundizar en la problemática de la calidad de la prescripción, sus causas y soluciones, y

• Proponer mejorar cualificadas y eficientes para la práctica médica.

El CPME, consciente de la importancia de todos los factores que influyen sobre el acto médico, del que la prescripción farmacéutica es parte importante y considerando la exigencia social de una adecuación permanente de la eficacia, efectividad y de la eficiencia de la prescripción y el uso racional del medicamento, así como la racionalización del gasto farmacéutico y el impacto de las nuevas tecnologías de la información sobre el ejercicio profesional del médico, con incidencia sobre la prescripción, cree conveniente la consideración de los factores actuales y futuros que inciden sobre la prescripción de medicamentos por parte del médico, para promover los cambios y adaptaciones convenientes que hagan posible una prescripción de calidad, siempre adaptada a las demandas y exigencias de los pacientes y de la sociedad en cada momento histórico y a las circunstancias del ejercicio profesional del médico.

La calidad en los servicios médicos es una exigencia social permanente que debe tener su repercusión en una parte tan importante del acto médico como es la prescripción. El médico debe proporcionar a sus pacientes la mejor y más cualificada asistencia posible, como reflejo de un deber profesional y ético para con el paciente, para con la sociedad y para su gestor, público o privado. El médico al prescribir debe considerar también la eficiencia, es decir la máxima efectividad con el menor coste.

El impacto de las nuevas tecnologías sobre la prescripción es evidente y los médicos han de ir adaptándose con competencia a estas tecnologías que pueden mejorar la calidad de la prescripción en muchos aspectos, facilitan la colaboración necesaria con otros profesionales y pueden mejorar la información y la comunicación con el paciente, en busca de la mejor atención para este.

Siendo importantes los cambios tecnológicos, económicos y sociales que inciden sobre la prescripción farmacológica de los médicos, no lo es menos el tema de la responsabilidad médica. Son recurrentes las denuncias por errores médicos, con consecuencias desafortunadas y muchas de ellas se deben a los problemas relacionados con la medicación que, aunque no pueden ser atribuidos exclusivamente al médico, pues su responsabilidad se distribuye por todo el sistema asistencial, generan sufrimiento y aumento del gasto. Los médicos se deben comprometer en poner los medios adecuados para evitarlos, promoviendo una cultura de la seguridad, para mejorar permanentemente la calidad de los servicios que prestan y adaptarse a las nuevas exigencias y cambios que la sociedad y los pacientes demandan. La formación cualificada, la información objetiva e independiente y las condiciones de trabajo adecuadas son instrumentos para conseguir estos fines.

El CPME insta a las organizaciones nacionales a promover la calidad de la prescripción de medicamentos entre sus asociados, a considerar los resultados de los cambios tecnológicos sobre la prescripción, en busca de la más cualificada atención a los pacientes y evitar errores médicos en el uso de medicamentos y prevenir los problemas relacionados con la medicación. Para ello promoverá, en primer lugar, la formación y el desarrollo profesional continuado y adecuado en esta materia, la información independiente y objetiva, la obtención de los medios y condiciones de trabajo adecuadas, la consideración permanente de los valores éticos de la profesión médica y la colaboración con otros profesionales implicados en el medicamento, para facilitar la mejor calidad asistencial al paciente.