Comités de ética de hospital
Gonzalo Herranz, Departamento de Bioética, Universidad de Navarra
Sesión docente, probablemente en la Facultad de Medicina de la Universidad Austral.
Buenos Aires, 8 (?) de noviembre de 1999
Nota editorial: A diferencia de otras intervenciones recogidas en estas páginas, meticulosamente redactadas, se trata de un texto esquemático, destinado a servir de guion para una sesión docente, creemos que de cara a la instauración de un Comité de Ética en el Hospital Austral, que inició su labor poco después. No obstante, el texto es meridianamente claro y no ofrece dificultades de interpretación.
Como controlar la calidad sobre los Comités y mejorarla
2. La ampliación de la temática
3. La profesionalización de la ética
4. Auditoría de función de los cei
Saludo
La medicina se ha ido complicando:
-
mucha tecnología y muy cara, que obliga a considerar seriamente los aspectos económicos y de gestión, a controlar el gasto, a racionar servicios.
-
afirmación de derechos de los pacientes que dan origen a exigencias que pueden parecer impropias al médico.
-
pluralidad ética, que crea diversidad de valores.
-
exigencia de respeto a lo individual e idiosincrático de cada uno.
-
desarrollos (aborto, eutanasia, decisiones al final de la vida) que chocan con la moralidad aceptada.
-
relaciones interprofesionales cada vez más complejas.
Muchos de esos problemas no se resuelven sabiendo más medicina, pues son de naturaleza ética.
En consecuencia, a los médicos, enfermeras y gestores de conciencia sensible se les plantean muchos conflictos de difícil solución. Uno tendría que dedicar muchas horas al estudio y la reflexión. Y, antes de tomar una decisión final, la prudencia impele a buscar opinión y consejo de otros.
Para facilitar el estudio, la reflexión y el consejo sobre conflictos éticos nacieron los Comités de Ética (CE), como un esfuerzo para institucionalizar la totalidad del proceso.
A lo largo de estos últimos 20 años, los hospitales los han ido creando, tanteando posibilidades, buscando cada hospital el CE que mejor se adapte a su carácter y necesidades. Hay ahora una tendencia a crear redes de CE. Pero siempre habrá un factor propio: el CEH.
Es una gran fortuna que en el momento de ponerse en marcha un Hospital pueda hacerlo con ese organismo tan importante y que uno pueda ayudar de algún modo a que nazca fuerte.
La criatura tarda dos años en echar a andar: hace falta paciencia, optimismo, comprensión, tanto en los miembros del comité como en los que se beneficiarán de su ayuda.
Los dos primeros años son muy importantes, porque:
a. Necesita ponerse en marcha como comité: número, cualificaciones y procedencia de los miembros, estructura, reglamento, procedimiento de acceso, sistemas de deliberación y resolución, actas, publicación de documentos. Todo eso está ya muy ensayado. Es fácil de resolver. Se pueden encontrar muchas diferentes soluciones y reglamentos en libros, revistas y en internet.
b. Necesita, sobre todo, autoeducarse, aprender a estudiar y decidir sobre los problemas éticos que se le envían a consulta. Ha de aprender a relacionarse, a comunicarse con el hospital. Ganar el prestigio intelectual y moral que le da autoridad moral, ya que no tiene otra.
c. Necesita revisar la tarea hecha (autoauditoría) para ver si se ha desviado de sus fines, si ha claudicado de su independencia y ha tomado una actitud sumisa o rebelde, no justa, frente a los diferentes estamentos: pacientes, dirección, cuerpo facultativo.
d. Sobre todo ha de cuidar su independencia interna: escuchar a todos, no permitiendo que alguno de sus miembros se vuelva pasivo; estudiar mucho; no dejarse arrastrar de la pereza ni del celo violento; respetar la libertad, sentir la incertidumbre.
Dichas estas cosas, hay muchas otras que podrían tratarse:
Sobre las personas. Habría que hablar del número, de las credenciales, de la representatividad, del carácter, de la laboriosidad, de la disponibilidad, de la capacidad de trabajar en equipo. De la humildad de ver que cosas muy buenas que uno ha preparado con mucho esfuerzo y competencia no reciben aprobación ni aplauso. Las personas son el capital del CE. El propio hospital tiene que apostar fuerte, dedicar a esa tarea gente de primera línea, pero con las virtudes debidas.
Sobre el modo de funcionar. Necesidad de secretario. Un CE puede funcionar sin Presidente(a), pero no sin Secretario(a). Es el motor: actas y convocatorias, archivo y memoria activa, orden del día y evaluación de urgencia/espera. Sesiones de duración fija: puntualidad de empezar y terminar. Aprovechar el tiempo.
Toma de acuerdos: ponente presenta minuta de resolución, se debate, se perfecciona, se acepta. Pocas veces necesidad de votación. Derecho a presentar un voto particular: parecer mayoritario, pareceres minoritarios.
Sesiones. Periodicidad. Asuntos de dudosa legitimidad: sesiones extraordinarias, sesiones de urgencia. Alternativas: permanente de tres, consultor ad casum, con información ulterior. Designar grupos de trabajo para temas especiales. Puntos fijos: aprobar acta, ejecución de acuerdos, programa de autoeducación, sesión siguiente con designación de ponentes.
Funciones: educación ética del hospital, redacción de declaraciones y directrices, consultoría de casos y problemas.
Responsabilidad y rendimiento de cuentas. A quien dan cuenta. Autocrítica, auditoría externa.
Accesibilidad: quién puede consultar. Actuación de oficio. Arraigo de las recomendaciones aceptadas por la Junta Directiva o la Junta Facultativa.
Áreas dudosas: crítica institucional sobre asuntos de gestión, función disciplinaria, vigilancia de la práctica de los derechos humanos, del consentimiento informado, de la ecología interna amistosa del hospital, si trata de sólo los grandes problemas (vida/muerte, por ejemplo) o también la ética cotidiana.
Como controlar la calidad sobre los Comités y mejorarla
Necesidad de términos de referencia, de tener bien descritas sus funciones: establecidas por escrito y definidas públicamente.
Garantizan un proceso limpio, y asumen la responsabilidad de sus dictámenes.
Establecen quien puede presentar casos y plantear problemas, como de adjudican los ponentes, el calendario de estudio, quienes tienen derecho a recibir la documentación, quienes participan en la redacción final de la resolución.
El Comité analiza sus “productos”: propuestas, función educativa.
Establece qué ha de darse a cada nuevo miembro para que se convierta pronto, en cuanto tiempo (meses, un año) en un agente activo del comité.
Cada miembro estudia continuamente, comunica en las sesiones informativo-educativas.
Sistema amable de recomendaciones para mejorar en habilidades de debate y de alcance de acuerdos.
Es también posible caer en la tentación del nuevo milenarismo y ponerse a hablar del futuro, a hacer cábalas sobre lo que nos espera.
El futuro de los CEHs depende del presente, de cómo lo hagan los miembros del CEH. Una notable responsabilidad.
¿Qué va a pasar? No hay bola de cristal.
Hay razones para la preocupación. La ética médica no es carrera, no está implantada de un modo serio, atractivo. No parece que, de momento, se vaya a convertir en especialidad. La gente joven no se siente muy atraída.
Muchas universidades no responden: No hay sitio en los planes de estudios ni se ven perspectivas prometedoras en los hospitales. Cosa de utópicos o de diletantes. Todo lo más, una segunda ocupación.
No da mucho prestigio el ser del CEH, al menos entre los biólogos moleculares, los neogenetistas: cosa de macroética, que no compromete a nada, pero no la ética cotidiana del hospital.
Hay que moverse a la cabeza del pelotón: ahí es donde empieza el futuro.
La futurología es asunto peligroso. Pero es inevitable, alguna vez, preguntarse ¿qué va a pasar? Para buscar respuesta, explorar unos campos.
Cinco puntos, para hacer suficiente y llevadera la intervención.
1. El futuro imperfecto: inventario de retrasos, de deudas.
2. La ampliación de la temática: el paisaje expansivo de algunos de los que van en cabeza.
3. La profesionalización de la ética: cambios de mentalidad y de status.
4. Auditoría de función de los cei: la hora de rendir cuentas.
5. El futuro remoto: dejar volar a la imaginación.
Realmente, ¿podemos hablar, debatir, de futuro?
Los CEHs están en España un tanto desmedrados. Muchos llevan una existencia nominal.
A todos, les queda mucho que hacer.
Muchos CEHs todavía no han empezado: su futuro está en redimir el tiempo perdido. Lo hemos visto en la comunicación de Dolores Espejo.
La irremediable capacidad de las normas legales de dar las cosas por hechas, cuando ni siquiera existen. Obsesión de crear y autorizar. Pero abandono total de la responsabilidad subsiguiente: no estamos en una cultura de acreditación, certificación, inspección, homologación.
Es fácil autorizar, pero nadie hace seguimiento, a no ser que surjan catástrofes. Ley de Reproducción Humana Asistida.
El primer futuro es ponerse al día.
Colocarse en la línea de salida significa crecer para adentro: horas de estudio básico, de exploración de la bibliografía, de entrenamiento en el arte del debate, de técnicas de educación interna del comité.
Significa crear un ambiente propicio en el hospital, hacer llegar a todos los mensajes necesarios. Dar vigencia, ganar respeto, arrinconar con un esfuerzo humilde pero persistente el escepticismo y el rechazo de tantos colegas hacia la ética institucional.
Demostrar con hechos que el CEH vale: producir directrices convincentes y racionales.
Redactar el manual de ética del hospital, no de un tirón, sino poco a poco, componiendo el puzzle con piezas que poco a poco van encajando.
Vencer la batalla de la comunicación: que el CEH sea conocido y respetado por directivos y médicos del hospital, por enfermeras y auxiliares, por pacientes y sus familias. Papel, copiadora, secretaria.
Programar sesiones para explicar las implicaciones éticas de la legislación, de los contratos, de la política económica y social del hospital.
Educar a los consultores, médicos y enfermeras a no instrumentalizar la ética mezclándola en disputas de poder o de saber.
2. La ampliación de la temática
Los CEHs trabajan ahora básicamente en asuntos de consentimiento informado, cuestiones de final de la vida, decisiones ante rechazos de tratamiento.
Supongamos que, en un hospital, el CEH funciona ejemplarmente. La victoria del CEH puede ser pírrica. A medida que se legisla y se crea “jurisprudencia bioética”; a medida que se acumulan criterios de actuación, directrices y normas; a medida que la acción de los CEHs va empapando el hospital, los CEHs van haciendo menos falta.
Necesita siempre ampliar el campo sobre el que ejerce su función experta. Ampliar temática es esencial para salir de la rutina, de la casuística repetitiva, del aburrimiento que se produce al cabo de unos pocos años de tratar temas fáciles y de no atacar los duros.
El futuro está en no rehuir los temas fuertes, complejos, espinosos. El CEH conciencia ética del hospital.
Muchos piensan que el CEH está para abogar en temas de autonomía y derechos de pacientes. Huyen, como del diablo, de meterse en otras cuestiones.
Hay tendencia a no entrar en conflicto: CEHs entre algodones, como a una criatura débil. CEHs en estado vegetativo persistente. CEHs decorativos. Pero un CEH que valga ese nombre ha de meterse en las relaciones humanas de unos médicos con otros, de los directivos con los dirigidos, de las implicaciones éticas de la política económica del hospital.
Iserson KV, Golfin FB, Markham JJ. The future functions of hospital ethics committees. HEC Forum 1989;1(2):63-76. hicieron una lista de lo que la gente había dicho sobre futuras funciones de los CEHs. Desde ponerse a eliminar discriminaciones, abuso de poder, favoritismos y ostracismos (jerárquicos, económicos, promocionales, de investigación), conflictos de interés, disputas entre médicos y entre todos, hacer de pararrayos contra juicios de mala práctica, funcionar como comité de pronóstico, revisar la competencia y el buen juicio de los médicos, promover la utilidad social del hospital, hacer investigación empírica de ética médica, salir a los ambulatorios y servicios de urgencias para iluminarlos. Cosas obviamente excesivas.
Ha de analizar datos: duración de estancias, ecología interior de respeto a las personas (habitaciones, intimidad), juzgar sobre montos de honorarios, y costos de intervenciones como parte del consentimiento informado, aspectos éticos de la carrera profesional, derechos humanos de los médicos, protección de minorías o débiles, de disidentes.
Denunciar el nepotismo político, gurús inamovibles, directores refractarios o tiránicos. Justicia y ética.
Unas pocas de esas nuevas funciones merecen un comentario:
a. Proclamar y practicar los derechos humanos de los pacientes.
b. Derechos de los médicos y del personal no médico.
c. Prevención de la reiteración de errores. El episodio de Córdoba.
d. Temática fuerte. Estamos ante un futuro de problemática dura. El papel del dinero, la libertad de prescripción, la fuerza de los protocolos clínicos, las normas de medicamentos prescribibles. No cabe duda que muchas directrices están informadas de racionalidad y de flexibilidad. Pero los burócratas creen que todo se arregla con circulares y listas: hay que cambiar el ethos: eso es función de los CEHs.
Este es el futuro programado, que reclama responsabilidad, mucha energía. Pero seguro de que los CEH o sus modos alternativos se quedarán aquí por muchos decenios.
3. La profesionalización de la ética: el consultor de ética
Mucha agenda. No cosa de aficionados, ni de ratos libres. Clamor de los pocos miembros de CEHs que se han tomado en serio la tarea: no es una ocupación part-time. Es algo serio, profesional. Hay que asistir a las sesiones, hay que estudiar y participar en los debates, hay que ser ponente de algunos asuntos. Tiempo.
Tantos conocimientos y tanta dedicación que se habla de profesionalización.
Pero con la profesionalización, ¿no vendrá la rutina, la comodidad, el conformismo? Incluso, ¿no aparecerán CEH marionetas de la dirección?
Dejar la medicina general, la anatomía patológica, la psiquiatría o la legal, es jugarse el tipo. Hoy ya no es fácil reciclarse. Si la cosa fracasa... La cosa sería grave si no hay carrera profesional de Ética médica.
Profesionalización puede también significar no riesgo, sino seguridad laboral.
Razones de profesionalización.
Para la facilitación/rapidez de decisiones
Tendencia general: de modelos único a formatos diversos. Los modelos de coexistencia: entre todos y uno, situaciones de uno y todos (Singer, Pellegrino, Siegler, Fletcher):
-
de comité por decisión colectiva
-
de comité ponente/miembro de comité
-
de comité post facto
-
de consultor individual. Se plantea ya abiertamente la disyuntiva Comités/Consultores, tema de hoy y de mañana.
La maduración académica: la segunda generación. De autoungidos a profesionales.
Dedicación, titulación: masters y certificación.
El imperio de la calidad total: de la auditoría interna a la función pública acreditadora.
4. Auditoría a los CEH. La hora de rendir cuentas
Auditorías internas. Auditorías externas voluntarias. La obligación de rendir cuentas. Qué se hace, en lo cualitativo y cuantitativo. Qué calidad, homogeneidad, en procedimiento, en términos de referencia. Hay que desarrollar los instrumentos de medición, de calidad intelectual, de presentación, de respeto, de aceptabilidad, de satisfacción. Hace falta investigación. Modos de mejorar la calidad y el rendimiento.
Las investigaciones hechas hasta hace poco, muy pobres de calidad: empíricas, sin controles, descriptivas.
Hay que estudiar los nudos:
La unidad/identidad institucional: divorcio entre los éticos y los ejecutivos. Las complejas relaciones entre los CEH y las gerencias
La eticalidad, que es fundamentación en y conformidad con las normas (legales, deontológicas, internacionales, nacionales, institucionales), relación con los estudios.
La efectiva resolución de conflictos. Consultas a comités que lían más las cosas, que ponen en punto muerto, que enfrentan a unos con otros. O que no se ejecutan, no se aceptan. O se aceptan por sólo una de las partes en conflicto. Comités que cosen sin hilo, porque nadie los sigue.
La función educadora. Difusión de conocimientos, actitudes, destrezas. Que se lean y aprendan los papeles, que cambien la postura hacia la ética y los comités (de burla y escepticismo a respeto y aprecio o incluso conversión), que acudan en consulta, que sepan hacer consultas.
La función pública. Inmunidad judicial de los médicos que siguen el parecer del CEH, en 15 Estados de USA. Los jueces piden parecer experto a los CEH. Lo que a veces se pide a la Comisión Central de Deontología, se pedirá a los CEH.
Inez de Beaufort. Those were the days: looking back at the future. J med ethics 1996;22:356-359.
Habrá comités. Sí, pero no habrá reuniones de comités. Habrá conferencias en la red, vídeo-conferencias.
Internet habrá crecido a dimensiones inabarcables, superabundancia: tendremos acceso a toda la legislación, a todos los casos, a todos los problemas reales, a todos los escenarios ficticios.
Ya no habrá situaciones nuevas prácticamente, porque habrá soft aplicable: diagramas, algoritmos, árboles de decisiones. Se aplicarán módulos para resolución de problemas, programas de inteligencia artificial conectables para sintetizar respuestas: para elegir solución utilitarista, naturalista.
Ya nadie tendrá que ir a la biblioteca: bioethicsline con sistema de lectura de toda la bibliografía bioética, con sistemas de búsqueda y filtración selectiva de materiales, con programas de síntesis, de consensuación electrónica. Muchas compañías harán programas de resúmenes: ya no será necesario leer originales: todo vendrá digerido y extractado.
Función de ejemplaridad. Los CEH han de hacer amable, no odiosa, la ética institucional.
Vacuna contra la amargura, la dimisión.
El futuro está abierto.