Dolor y ética en el enfermo terminal
Gonzalo Herranz, Departamento de Bioética, Universidad de Navarra
Sesión en Curso de Avances en Fisiopatología Clínica
Universidad de Navarra, Facultad de Medicina/Clínica Universitaria
Salón de Actos, 23 de marzo de 1995, 19:35
Nota: Desarrollo semiesquemático
Prejuicios heredados. Una realidad
Estudiar. Competencia en diagnóstico y tratamiento del dolor
Es obligado deontológicamente tratar con competencia y buena compasión el dolor del canceroso
B. Obstáculos que oponen el paciente o la familia
C. Obstáculos procedentes de los sistemas de salud
Evaluar debidamente al paciente y al dolor
Determinar los mecanismos fisiopatológicos de cada dolor y las implicaciones para su tratamiento
No es necesario ponderar la importancia del tema: sobre él gravita la amenaza de la eutanasia y del suicidio médicamente asistido. El dilema que definirá la identidad de la Medicina del futuro.
Falta de competencia paliativa, agudización de la práctica de la eutanasia. Holanda: actos médicos en torno al final de la vida, 40% de las muertes de enfermedades no agudas.
Tratar con competencia el dolor terminal es no sólo una cuestión de competencia profesional. Es también y sobre todo una cuestión ética.
Está ampliamente demostrado el hecho de que, exceptuados en general los médicos y enfermeras que se dedican al tratamiento del dolor, a la Oncología o que practican la Medicina paliativa de una amplia variedad de enfermedades, son pocos los que tienen conocimientos adecuados sobre la fisiopatología y la farmacología del dolor y que los ponen en práctica. Dar mi agradecimiento a este curso de fisiopatología del dolor.
Se dice que parte de esa insuficiencia profesional está ligada a la pervivencia de tradiciones de base cultural y religiosas o a prejuicios profesionales ligados al miedo a inducir adicción.
Ninguna de esas contra-razones es sostenible. Los médicos que tratan mal el dolor, que maltratan a sus pacientes, dejándolos sumidos ya sea en el coma o la muerte inducida por sobredosis o en la crisis permanente del dolor insufrible, no tienen ni en la ciencia médica ni en la religión el más mínimo apoyo.
Y ese es un problema ético-deontológico.
Prejuicios heredados. Una realidad
Hace dos años, antes de la reforma de la legislación en España sobre la nueva receta de estupefacientes, (estupefacientes, Carta de Alloza: palabra inadecuada: usada por policía, la gente, los juristas, políticos y toxicólogos en un contexto de criminalidad: Servicio de Restricción de estupefacientes en el ministerio de Sanidad y Consumo) en un estudio de Zenz y Willweber-Strumpf, de Bochum, publicado en Lancet se analizaba la opiofobia y el tratamiento del dolor en el cáncer imperante entre los médicos de ciertas naciones europeas. El consumo medio de DDD (dosis diarias definidas, de 30 mg) de morfina por millón de habitantes y días iba de un máximo de 3048 en Dinamarca, a 1438 en el RU, a 605 en Suiza, a mínimos de 39 en Grecia, 91 en Italia y 168 en España.
Se echaba la culpa de ello a las regulaciones legales, muy restrictivas en los países del sur de Europa y en Alemania y Austria, y muy liberales en los países nórdicos. En unos sitios hacían falta recetas especiales, un carnet especial de paciente necesitado de opiáceos, recetas de validez temporal breve y no reusables. Las regulaciones, en muchos casos anteriores a 1950, trataban de evitar el mercado clandestino o el desarrollo de adicción. No se había descubierto entonces el valor de los opiáceos orales para tratar el dolor del cáncer. La consecuencia es que el dolor de los pacientes cancerosos no era adecuadamente tratado.
¿Por qué esa opiofobia?
Miedo a la drogadicción
Pero el estudio del consumo de opiáceos en los tiempos recientes, después de las normas de la OMS sobre el tratamiento del dolor en el cáncer, muestran que no hay relación entre prevalencia de la drogadicción y prescripción de opiáceos.
Prejuicio religioso
Una carta de Josep Eladi Baños y Félix Bosh del depto. de Farmacología y Psiquiatría de la Autónoma de Barcelona, en Bellaterra, sugería que la Iglesia católica podría constituir un importante elemento cultural en la restricción del uso de morfina en algunas sociedades.
En cualquier caso, una falta de ética
Vencer la ignorancia científico-profesional y la ignorancia pseudorreligiosa son operaciones éticas de primera magnitud.
Estudiar. Competencia en diagnóstico y tratamiento del dolor
Así habla el Comité ad hoc sobre dolor de cáncer de la Sociedad Americana de Oncología Clínica:
Más del 70% de los enfermos de cáncer presentan dolor importante en algún momento del curso de su enfermedad.
El consenso general dice que el dolor del canceroso puede tratarse adecuadamente y con eficacia.
El buen trabajo diagnóstico permite determinar las causas del dolor relacionado con el cáncer.
La lista de agentes farmacológicos eficaces es larga y no deja de crecer.
Y a pesar de todo eso, la mayor parte de los pacientes están tratados mal de su dolor.
Un factor principal en ese fracaso es la ignorancia de los médicos. Ni les han enseñado ni han querido aprender a tratar el dolor del cáncer.
Es obligado deontológicamente tratar con competencia y buena compasión el dolor del canceroso
La ASCO proclama que los pacientes tienen derecho a ese tratamiento efectivo.
Y que la evaluación y tratamiento del dolor del cáncer es parte integral de las responsabilidades de los médicos en general y de los oncólogos en particular.
La primera obligación es superar complejos y eliminar prejuicios que impiden o inhiben una conducta recta. Vienen de varios sitios.
a. Reconocer la propia ignorancia. Aprender a evaluar el dolor y a tratarlo.
b. Creer que sólo los terminales son tributarios de un tratamiento analgésico máximo.
c. Creer que los pacientes no son buenos jueces de la intensidad del dolor.
d. No saber distinguir entre tolerancia, dependencia física, y dependencia psicológica o adicción.
e. Miedo infundado y excesivo a la toxicidad de los opiáceos.
f. Miedo excesivo al riesgo de adicción opioide yatrogénica.
g. Miedo excesivo al control de las autoridades sanitarias sobre el consumo y recetas.
h. Ignorancia o mala información sobre el planteamiento multimodal del tratamiento del dolor.
B. Obstáculos que oponen el paciente o la familia
a. Ignorancia de que el dolor puede tratarse y aliviarse
b. No acusar dolor para no dar la impresión de que la enfermedad progresa.
c. Miedo al efecto de los opiáceos: riesgo de adicción, confusión, cambio de personalidad.
d. Costo de tratamiento del dolor. Morfina de liberación lenta.
C. Obstáculos procedentes de los sistemas de salud
a. Falta de interés
b. Fragmentación del cuidado entre varios especialistas
c. Servicios farmacéuticos poco amistosos.
Evaluar debidamente al paciente y al dolor
Hacer una buena historia clínica del dolor. Es la mejor cura contra los prejuicios. Oír al enfermo. Superar las ideas preconcebidas, y los sentimientos que despiertan los enfermos: No permitiré que mis sentimientos se interpongan entre mi paciente y los servicios que le presto. Hacer caso al enfermo, escucharle, preguntarle, para hacer un buen diagnóstico del dolor.
La historia se toma al día: hay que cambiar de ideas y tratamiento porque el dolor, y el paciente, cambian. Evaluar lo que se hace, mantenerlo, modificarlo o cambiarlo. Seguir la historia cambiante del dolor.
Conocer los instrumentos de evaluar el dolor: la evaluación inicial, las escalas de variación, el inventario: son útiles. No son puro activismo americano y obsesión por justificar la propia actuación delante de los jueces: es cuidadosa atención a las necesidades del paciente. Aprender a manejar al menos una escala cuantitativa. Evaluar el dolor en los pacientes que tienen dificultades para expresarse.
Determinantes del dolor: Efecto directo del tumor, dolor por intervenciones, enfermedades intercurrentes.
Determinar los mecanismos fisiopatológicos de cada dolor y las implicaciones para su tratamiento
Dolor nociceptivo, somático o visceral, por infiltración tumoral, compresión, infección, espasmo muscular, obstrucción ureteral o intestinal, hepatomegalia.
Dolor neuropático: por sección nerviosa, por polineuropatías, paraneoplásica o inducida por quimioterapia, dolor simpático, dolor de desaferenciación.
Dolor por factores psicológicos
Cronología del dolor, decisiva para posología: continuo, intermitente, agudos intermitentes sobre fondo continuo.
Evaluar otros factores que influyen en el dolor: depresión, cansancio, problemas sociales, económicos, pronóstico, trastornos metabólicos (hipercalcemia), náuseas, tos, etc.
Educación del paciente y la familia sobre el dolor y su tratamiento.
Saber mucha terapéutica
Saber que no sólo hay medicamentos: hay factores humanos, espirituales que necesitan apoyo, activación, ánimo. Respetar la dignidad, la actividad, el valerse por sí mismo siempre que sea posible.
La Medicina paliativa, mejor en equipo.
Que hay problemas específicos: de ancianos y niños, por ejemplo.
Los analgésicos son el pilar fundamental, pero no se puede ignorar que hay otros apoyos: tratamiento multimodal. Hay radioterapia y cirugía paliativas, y farmacología coadyuvante (antibióticos, hormonas, quimioterapia paliativa, radionúclidos: beta, p. ej.). Procedimientos neuroestimuladores, neuroquirúrgicos, anestesia (por bloqueo permanente o temporal de troncos nerviosos), fisioterapia, apoyo psicológico.
Ser consciente del costo: uso cuidadoso de medicamentos caros, fatigan el bolsillo o provocan tendencia a racionar.
Saber farmacología y posología de los antiálgicos: de toda la escalera analgésica. De analgésicos no narcóticos, desde el acetaminofeno a los antiinflamatorios no esteroideos. De como pueden combinarse con opioide. De las propiedades, ventajas, inconvenientes de los opioide para tratar dolor moderado o grave: de los que se potencian, los que se acumulan, los que pierden potencia, de los que no sirven para mucho. de las vías de administración, de la necesidad de adaptar la dosis a las necesidades, que pueden ser fijas o cambiantes. Del uso de los intervalos adecuados, del cómo combinar tratamientos de fondo con tratamientos de ataque para crisis dolorosas. Conocer los efectos colaterales y como tratarlos: gastrointestinales, del estado de alerta, de la afectividad, de depresión de ánimo y de depresión respiratoria, retención urinaria.
Hay que dominar conceptos de dosis equianalgésicas para poder pasar de un opioide a otro.
Conviene estar atentos al problema de la tolerancia a los analgésicos y reconocer su importancia en el tratamiento del dolor del cáncer, no vaya a ser que, por incomprensión de un fenómeno biológico, hagamos un tratamiento inoperante y la injusticia de colocar el sambenito de drogadicto a un inocente.
La enfermedad estable no exige la escalada de las dosis de opioides. Cuando los pacientes necesitan la escalada de dosis es porque probablemente se está produciendo una progresión, una recidiva o una diseminación importantes.
Es importante, por ello, tener un claro concepto de la existencia de dependencia física. La adicción, por el contrario, es un fenómeno psicológico, de comportamiento. La adicción yatrogénica es un fenómeno excepcionalmente raro en el curso del tratamiento del dolor canceroso en pacientes de cualquier edad.
Conocer las indicaciones, propiedades farmacológicas y las normas de dosificación de la terapia analgésica coadyuvante. Es un capítulo que promete mucho, pero que da ya mucho. Los antiinflamatorios no esteroideos, los antidepresivos, anticonvulsivos, los corticosteroides, los neurolépticos, los antihistamínicos, los analépticos, las benzodiacepinas, y otros: difosfonatos, anestésicos locales, cannabinoides, calcitonina, baclofen.
No olvidar, por último, el dolor yatrogénico, inducido por punciones de médula ósea, punciones lumbares, punciones venosas, canulaciones, etc. Cada vez que hayan de hacerse, prevenir la ansiedad, el dolor, las molestias. Acumularlas en breves periodos de tiempo: no estar con frecuencia molestando para una cosa, para otra.
Esto exige saber contestar al temario sobre evaluación y tratamiento del dolor del cáncer del Comité ad hoc de la Soc. Amer de Oncol Clín. está publicado en el J Clin Oncol 1992;10:1976-1982.
La conclusión de un espléndido artículo sobre tratamiento del dolor en el cáncer (Cancer 1993;72:3393-3415) es esta: hay una estrategia moderna de tratar el dolor del cáncer que, cuando se aplica correctamente, es de ordinario eficaz. Por desgracia, muchos oncólogos no están bien preparados para la tarea de evaluar y tratar el dolor, de modo que los resultados alcanzados en la práctica clínica son a menudo menos que óptimos.
Un elemento esencial de esa estrategia, además de la correcta evaluación de los tipos y componentes del dolor de cada paciente, es el uso de terapias primarias con administración sistemática de analgésicos no opioides y opioides. Es de la mayor importancia práctica en la farmacoterapia opioide la selección y dosificación del medicamento, determinando la vía de administración, la determinación de la dosis y el tratamiento de los efectos colaterales. Es necesario alcanzar un sabio equilibrio entre alivio del dolor y efectos indeseados. Para ello hace falta tener en cuenta las posibilidades encerradas en el uso de analgésicos adyuvantes, terapia psicológica, técnicas psiquiátricas, entre las intervenciones no invasivas, y entre las invasivas los opioides intraespinales, el bloqueo de troncos nerviosos y las técnicas neuroablativas. Por último, puede emplearse la sedación en el tratamiento de pacientes cuyo dolor es refractario a todas las otras intervenciones.
La aplicación experta de esta estrategia puede proporcionar un alivio adecuado a la inmensa mayoría de los pacientes, la mayor parte de los cuales responderá a la farmacoterapia sistémica sin más. Los pacientes con dolor refractario deberían ser puestos en manos de especialistas del tratamiento del dolor o de medicina paliativa que pueden muchas veces enfrentarse con éxito a esos difíciles problemas.
Con eso, el problema ético se simplifica.
No caeremos nunca en el error del no hay que hacer nada ante el desahuciado. Hay mucho que hacer y un campo grandísimo para hacerlo bien.
Historia del progreso del tratamiento del dolor.
La dureza del régimen antiguo. Tumbos del dolor insufrible a la sedación extrema, con graves perturbaciones del sensorio y de la fisiología respiratoria, digestiva. Eutanasia indirecta.
Reacción ante los ruegos de los pacientes: Saunders, Bonica. Tratarlos a medida que lo piden.
Progreso de comprensión hasta el tratamiento analgésico autoadministrado.
El catecismo de la Iglesia Católica dice en su punto 2279: Aunque la muerte se considere inminente, los cuidados ordinarios debidos a una persona humana no pueden ser legítimamente interrumpidos. El uso de analgésicos para aliviar los sufrimientos del moribundo, incluso con riesgo de abreviar sus días, puede ser moralmente conforme a la dignidad humana si la muerte no es pretendida, ni como fin ni como medio, sino solamente prevista y tolerada como inevitable. Los cuidados paliativos son una forma privilegiada de caridad desinteresada. Por esa razón deben ser alentados.
En la carta de los trabajadores sanitarios, publicada en noviembre pasado por el Pontificio Consejo de Pastoral de los Trabajadores Sanitarios, lo que a los periodistas les gusta llamar el Ministerio de Sanidad del Papa, se desina un epígrafe entero, en el Capítulo III: El morir, al uso de los analgésicos en el paciente terminal.
Lo transcribo en su integridad, pues resume de modo claro la doctrina de la Iglesia sobre el tema que nos interesa esta tarde. Hace referencia además a algunos documentos anteriores de Santa Sede sobre el particular, en especial a la Instrucción sobre la Eutanasia de la Congregación para la Doctrina de la Fe
122. Entre los tratamientos que han de suministrarse al paciente terminal han de enumerarse los analgésicos. que, favoreciendo un curso menos dramático de la enfermedad, ayudan a la humanización y a la aceptación del morir.
Y, sin embargo, el uso de los analgésicos no constituye una norma general de comportamiento. (Dice una nota a pie de página: Para el creyente “el dolor, en particular el de los últimos momentos de la vida, asume un significado particular en el plan salvífico de Dios”, como “participación en la pasión” y como “unión al sacrificio redentor” de Cristo. Para ello, el cristiano puede libremente decidir la aceptación de ese dolor sin aliviarlo o sólo disminuirlo moderando el uso de los analgésicos: SCDF: Declaración sobre la eutanasia, 5 de mayo de 1980). Pero nadie puede imponer a otro un “comportamiento heroico”. Pero ocurre que, muchas veces, “el dolor disminuye la fuerza moral” de la persona: los sufrimientos “agravan el estado de debilidad y de agotamiento físicos, obstaculizan la decisión del alma y agotan las fuerzas morales en vez de sustentarlas. Por su parte, la supresión del dolor proporciona una tranquilidad física y psíquica que facilita la oración y hace posible un don más generoso de sí mismo”.
“La prudencia humana y cristiana sugiere para la mayor parte de los enfermos el uso de medicinas apropiadas para aliviar o suprimir el dolor, aunque de ello se deriven, como efectos secundarios, entorpecimiento o disminución de la lucidez. En cuanto a los pacientes que no están en situación de expresarse, se podrá presuponer razonablemente que desean recibir esos calmantes y se les han de suministrar según los consejos del médico”.
El uso de los calmantes en el moribundo no está, sin embargo, libre de dificultades.
123. En primer lugar, su empleo puede tener como efecto, además del alivio del dolor, la anticipación de la muerte.
Cuando lo exigen “motivos proporcionados”, “esta permitido utilizar con moderación los narcóticos que alivian los sufrimientos, pero que pueden también llevar a una muerte más rápida”. En tal caso, “la muerte no es querida o buscada en modo alguno, aunque se corra el riesgo de ella por una causa razonable: se pretende simplemente aliviar el dolor de modo eficaz, usando para ello de los analgésicos de que dispone la medicina”.
124. Se da otra eventualidad: la de causar con los analgésicos una supresión de la conciencia del moribundo. Tal situación merece una consideración particular.
“No se puede, sin razones graves, privar de la conciencia al moribundo”. A veces, el recurso sistemático a los narcóticos que reducen al paciente a la inconsciencia oculta el deseo, frecuentemente inconsciente de los operadores sanitarios de no mantener relaciones con el moribundo. Con ello, no se busca tanto aliviar el sufrimiento del enfermo, como aligerar el malestar de los circunstantes. Se priva al moribundo de la posibilidad de “vivir la propia muerte”, sumergiéndolo en una inconsciencia indigna de un ser humano. Por eso, la administración de narcóticos con el único propósito de evitar al moribundo un final consciente es “una práctica verdaderamente deplorable”.
Es diferente el caso de una indicación clínica seria de usar analgésicos que suprimen la conciencia en el caso de dolores violentos e insoportables. Entonces, se puede calificar de lícita la anestesia, pero con las condiciones antes citadas: que el moribundo haya satisfecho o pueda todavía satisfacer sus deberes morales, familiares y religiosos.
Esta es la doctrina católica. No tiene un pelo de intolerante para la ciencia médica: al revés, exige competencia a la hora de manejar la terapia del dolor. Deja al paciente escoger. Crea la obligación de tratar. Pero impone el límite de respetar la vida y la persona, no sacrificarlas al hedonismo o a la conveniencia de los demás. Se inclina ante las situaciones límite, pero requiere la rectitud de intención, pues no tolera el daño deliberado.
Creo que muchos de los problemas éticos que se presentan son pseudoproblemas. Dependen más de la insuficiencia profesional, esto es, de la falta de capacitación práctica y de verdadera competencia, que de los inconvenientes que pueda oponer la religión católica.
Ésta exige simplemente actuar conforme a la sana razón. Cuando se la invoca como causa del tratamiento deficiente del dolor –eso ocurrió hace poco entre nosotros– es porque la enseñanza de la iglesia es tan ignorada por la gente como la buena práctica de la analgesia es ignorada por los médicos.
1. Tratar como expertos el dolor es obligación de los médicos que atienden pacientes terminales.
2.Han de tener la humildad de evaluar seria y competentemente el dolor, pues no hacerlo es una razón importante de tratamiento deficiente.
3. Han de conocer mucho más a fondo las causas, los mecanismos y los tratamientos de los distintos tipos de dolor, aprender a reconocer que en el sufrimiento del paciente pueden coexistir variantes diversas que deben ser tratadas específicamente.
4. Han de seguir día a día la evolución cambiante del dolor, para adaptar la conducta terapéutica a las necesidades de cada momento.
5. Han de tener flexibilidad. Tolerar la participación de los colaboradores más cercanos (residentes, enfermeras) para tratar las crisis emergentes. No pueden tiranizar la situación e imponer sufrimiento gratuito. Todo retraso en el tratamiento del dolor crea no sólo sufrimiento indebido, sino que dificulta el dominio de la situación. hay abundante bibliografía en las revistas de enfermería que muestran la dureza y la insensibilidad del médico. Leriche decía que no hay dolor más tolerable que el dolor ajeno.
7. Tener confianza en la gente. Analgesia controlada por el paciente. La analgesia controlada por el paciente exige confianza, paciencia, buscar el punto y moverlo cuando sea necesario. Adaptarla a situaciones. Puede a veces confiarse a un familiar: al padre de un niño, p. ejemplo. O un paciente que duerme al fin y que podría descansar si alguien activara la bomba antes de que el dolor le despierte. Importante graduar la tasa de infusión basal y las dosis autoadministradas. No sólo el paciente puede sentir el dolor. A veces los pacientes con artritis reumatoide tienen dificultades para pulsar el botón. El drogadicto plantea cuestiones importantes cuando es el paciente de la ACP.
La seriedad del problema para humanizar la enfermedad terminal. Gracias a quienes se desvelan por aliviar el dolor y rechazar el fantasma negro de la eutanasia.