El agotamiento de la Bioética de los Principios. En búsqueda de nuevas soluciones
Gonzalo Herranz, Departamento de Bioética, Universidad de Navarra.
Conferencia pronunicada en la Facultad de Medicina de Málaga, 1997.
Historia y triunfo del Principlismo
La historia interna de los Principios
El imposible equilibrio y jerarquía de los Principios
Los efectos del Principlismo en la Relación médico/paciente
Las críticas y las contracríticas al Principlismo
Saludos y agradecimientos.
Un tema que puede invitar a la reflexión.
Desde hace unos pocos años, ha estado creciendo lentamente el rumor, que poco a poco se convierte en clamor, de que los famosos Principios de Bioética están en crisis. Incluso se habla de que es necesaria la revisión del modelo de la ética de los principios, que ha estado dominando el pensamiento y la práctica de la Bioética de estos últimos 20 años.
Si se trata de una manifestación más de esa comezón de cambio que nos está atacando con ocasión de la proximidad del nuevo siglo o del nuevo milenio; o si es un movimiento que va a durar y a cambiar profundamente las cosas: nadie lo sabe. Habrá que esperar. No se puede desechar la idea de que, bajo bandera del 2000 circulan mercancías de alta calidad, pero también algunas baratijas.
De momento, conviene preguntarse qué es lo que se dice y se escribe sobre el agotamiento de la Bioética de los Principios, del Principlismo (uso esta expresión, incorrecta en castellano, muy usada en inglés, aunque tenga inevitablemente un acento peyorativo, para dar a entender que me refiero específicamente a los cuatro Principles, a la tétrada de principios (de respeto a la autonomía, de no-maleficencia, de beneficencia y de justicia, que, desde Estados Unidos, ha colonizado la Bioética de todas partes).
Y conviene preguntarse también qué es lo que se dice y se escribe sobre las alternativas y recambios que están a la vista. Esas preguntas y las respuestas que podamos dar a ellas, si las hay, nos plantean qué vamos a hacer. Si las cosas van a cambiar, ¿nos limitaremos a ser meros espectadores del cambio o vamos a participar en él?
Creo que estamos ante uno de los fenómenos más interesantes que hayan podido acaecer en la historia, breve pero intensa, de la Bioética.
Historia y triunfo del Principlismo 
Para preguntarnos sobre el destino del Principlismo, necesitamos considerar antes, aunque sea muy brevemente, como nació y se desarrolló, por qué ha sido su triunfo tan espectacular, y, como a pesar de eso, hay gentes que le pronostican un futuro débil. Esto es, hemos de hacerle una breve historia clínica para saber si está o no enfermo y si su enfermedad es de mal pronóstico.
A principios de los 70, cuando el campo de la Bioética, estaba, como lo estará para siempre, dominado por el enfrentamiento entre deontologistas y utilitaristas (consecuencialistas), se pensó que merecía la pena enfriar un poco la temperatura de las discusiones y aumentar el espectro de las soluciones prácticas a los problemas y dilemas éticos, introduciendo algunas ideas y procedimientos nuevos. Porque, con demasiada frecuencia, al discutir sobre problemas básicos, consecuencialistas y deontologistas se atrincheraban en posiciones irreconciliables, metían los problemas en callejones sin salida, en situaciones en las que ya no había modo de progresar hacia soluciones satisfactorias. Sucedía también, y paradójicamente, que cuando se planteaban asuntos de menor cuantía, era lo ordinario que deontologistas y utilitaristas llegaran fácilmente a conclusiones, sino idénticas, bastante concordes, lo que era causa de un cierto aburrimiento.
Ocurría, por último, que la discusión bioética corría el riesgo de quedarse en debate académico, muy sofisticado y metido en cuestiones metaéticas de fondo, en las que era muy difícil que pudieran participar los médicos y enfermeras, los pacientes y sus familias, que eran, en fin de cuentas, quienes estaban implicados en los conflictos cotidianos de la ética médica.
Para lograr una vía media entre deontologismo y consecuencialismo, entre normativa y disciplina profesional y subjetivismo ético, y, finalmente, para democratizar el debate bioético, para alcanzar estos ambiciosos propósitos, nació el Principlismo.
Era una solución sumamente práctica, pues desviaba la atención de los interesados de los graves problemas básicos de la teoría ética normativa, para centrarla en los asuntos más a ras de tierra, concretamente, en el proceso de toma de decisiones. Así se hacía posible resolver las situaciones que acabo de señalar: dejar aparcado a un lado el insoluble problema de los fundamentos, y crear unos instrumentos capaces de ofrecer soluciones más variadas, de ampliar el abanico de respuestas, a los problemas bioéticos concretos.
En efecto, el Principlismo venía a decir que más interesante que preocuparse inútilmente de poner paz en la fundamentación metaética, era moverse en el plano de lo que podrían llamarse Principios de nivel medio, es decir, no en los fundamentos de las teorías normativas, sino en los instrumentos, las herramientas que todo el mundo usa en su vida diaria, y con independencia de sus convicciones básicas, para llegar a conclusiones prácticas. Estaban convencidos de una cosa: que es más fácil llegar a un acuerdo si las premisas del debate ético consistían no en argumentar en el nivel más profundo de la teoría normativa, sino en usar todos los mismos instrumentos, el mismo proceso, para tomar decisiones.
El modelo fue desarrollado, propuesto y difundido por Tom Beauchamp y James Childress, a partir de las ideas que poco antes habían informado el famoso Informe de Belmont, que la Comisión para la Protección de los Sujetos Humanos en la Investigación Biomédica y del Comportamiento había producido en una reunión celebrada en febrero de 1976. La primera edición de sus Principles of Biomedical Ethics apareció en 1979, aunque su prólogo está fechado en diciembre de 1978. El éxito del libro fue espectacular. La 2ª edición es de 1983, la tercera de 1989, la cuarta de 1994. El libro ha ido creciendo en tamaño (de 314 páginas en la primera edición ha pasado a 364, 470 y 546 páginas en las sucesivas ediciones), en temática y, aparentemente, en prestigio. Es, sin duda, el más citado de los libros de Bioética. Ha sido, en la sociedad pluralista de hoy un elemento, sino unificador, si omnipresente. El principlismo americano está informando muchos textos de ética médica y de enfermería, aparece como línea directora en los reglamentos de los comités de ética de los hospitales, ha proporcionado el esqueleto lógico a muchas sentencias judiciales. Se ha infiltrado capilarmente en el tejido de la ética médica. Se ha convertido en el modo dominante de pensar en ética médica, pues ha contado con un aparato de difusión sin rival en el mundo. Como el propio Beauchamp ha señalado, “En la historia temprana de la bioética moderna, los principios fueron usados para crear un cañamazo de directrices generales en las que se condensaban los elementos centrales de la moralidad y proporcionaban a personas que provenían de campos diferentes un conjunto de estándares morales fácil de comprender. Los Principios fueron el ancla de la juvenil bioética de los años 70 y de los primeros 80 y creó la sensación de que la bioética se asentaba sobre algo firme, algo más sólido que los prejuicios disciplinarios o los juicios subjetivos”.
Pero el éxito no sólo estaba en las promesas y accesibilidad de los Principios mismos. Al servicio de su difusión se puso un aparato de gran potencia. Pellegrino, en 1994, explicaba así una importante causa de ese éxito avasallador: “La doctrina de los cuatro principios ha sido enseñada a centenares de profesionales de la salud a través de un curso de bioética profesado cada año a lo largo de los últimos 18 por el profesorado del Instituto Kennedy de Ética en la Universidad de Georgetown. Por medio de sus graduados, unos 200 cada año, este programa ha ejercido una influencia muy fuerte sobre los profesionales de la salud y sobre los éticos que enseñan en las escuelas de medicina o forman parte de comités en entidades clínicas. Un gran número de médicos y enfermeras jóvenes han tenido como profesores de ética a graduados del Instituto Kennedy que son ahora directores de centros de bioética. La tradición de los cuatro principios es aceptada ahora tan ampliamente que algunos de sus críticos la han marcado con la etiqueta de mantra, para dar a entender que es aplicada a menudo automáticamente y sin una fundamentación intelectual y moral sólida”. Pellegrino, DE. The Metamorphosis of Medical Ethics. A 30-Year Retrospective. Arch Patol Lab Med 1994;118:1065-1069).
La historia interna de los Principios
¿Por qué los Principios son cuatro y son esos cuatro? Beauchamp y Childress no hicieron, en el fondo, otra cosa que añadir el principio de no-maleficiencia a los tres que habían sido incluidos en el Informe de Belmont. Y la Comisión que había redactado éste no se devanó los sesos para justificar y fundamentar su decisión. Se limitó a decir: “Se han identificado en este Informe tres principios o juicios prescriptivos generales, que son de importancia para la investigación sobre seres humanos. Puede haber otros principios igual de relevantes. Pero estos tres son muy amplios (…) y pueden proporcionar un armazón analítico para dirigir la resolución de los problemas éticos que plantea la investigación sobre seres humanos”.
Beauchamp se explica sobre el particular con una sinceridad digna de elogio: no hubo en el diseño de los Principios ningún propósito teórico profundo, ninguna tarea de fundamentación, sino una mera elección discrecional, un pragmatismo de sentido moral común, el convencimiento de que los principios elegidos iban a ser una ayuda e iban a funcionar: “La elección de esos cuatro principios morales como armazón para la toma de decisiones en la atención de salud deriva en parte del papel que jugaron siempre en la acción y en la tradición profesional. Las obligaciones y las virtudes de los profesionales de la salud habían sido troqueladas, a lo largo de muchos siglos, por los compromisos profesionales de proporcionar atención médica, de proteger a los pacientes de los daños de la enfermedad, y de proporcionar beneficios que estuvieran por encima de los daños que la intervención médica pudiera provocar. Estas obligaciones se contenían en las reglas de no-maleficencia y beneficiencia, y se conservan y se expresan en los dos principios edificados sobre esta tradición.
Pero la estructura de los principios llega mucho más allá de esos compromisos, pues incluye fragmentos de moralidad que tradicionalmente habían sido dejados de lado, cuales son el respeto por la autonomía y la justicia. En los días iniciales de la bioética moderna, la preocupación tradicional con los modelos éticos basados en la beneficencia y la no-maleficencia necesitaban ser corregidos y dirigidos hacia un modelo autonómico de la atención al paciente y, al mismo tiempo, necesitaba plantar cara a un conjunto de preocupaciones morales y sociales, en particular a las que tenían que ver con la implantación de una justicia social que protegiera a los vulnerables y creara un sistema social de distribución de beneficios y cargas. Esos cuatro principios eran, pues, necesarios para ofrecer unas coordenadas suficientemente comprensivas a la ética biomédica”. (Beauchamp TL. Principlism and its alleged competitors. Kennedy Inst Ethics J 1995;5:181-198).
Beauchamp insiste que los principios no han de ser entendidos como normas que han de aplicarse según un modelo de “ética aplicada”, sino como directrices, como protocolos, que han de interpretarse y especificarse cuando se trata de tomar decisiones clínicas o de proponer líneas de actuación.
Es cierto: los Principios no nacieron con la intención de convertirse en sistema. Pero cuando la gente se puso a aplicarlos, les exigió que se convirtieran en sistema, que fueran verdaderamente un modo de pensar, no un estuche con herramientas. Y ahí, comenzó su crisis de éxito.
El imposible equilibrio y jerarquía de los Principios
La historia real ha demostrado que los Principios nacían descoyuntados, iban a marchar cada uno por su lado, debido al diferente dinamismo que cada uno de ellos lleva dentro, a la distinta estirpe ética de la que han nacido. Y también al terreno cultural en que nacieron.
De hecho, y como ha mostrado Søren Holm (Not just autonomy. The Principles of American biomedical ethics. J Med Ethics 1995;21:332-338), el lugar de nacimiento, la ciudadanía americana del modelo, implicaba, en razón del individualismo y la mentalidad más jurídica que ética, más inclinada a los derechos que a las virtudes, implicaba un obligado subdesarrollo de las obligaciones implícitas a los principios de beneficencia y de justicia, en sus aspectos de justicia social.
De hecho, el principio de autonomía se convirtió en estrella polar que guía tanto la reflexión teórica sobre, como la práctica de, las negociaciones de pacientes y médicos a fin de decidir lo que conviene hacer. La cosa se puede hacer fácilmente visible. Se me ocurrió, al preparar este borrador consultar la base bibiográfica Bioethics-line en el periodo que va de 1973 a diciembre de 1996. Estos son los datos. Autonomía es tópico tratado en 6774 trabajos. Justicia en 3251. Beneficencia en 1937. El cuarto principio, el de no-maleficencia aparece tratado sólo en 20 trabajos. Autonomía se lleva la parte del león: suma más trabajos que todos los otros juntos.
Está claro: el principio de autonomía ha ido ocupando un papel cada vez más dominante, no sólo en la bibliografía, sino en el mundo real. Ha derrotado de modo irreversible al paternalismo duro de los viejos tiempos, ha añadido energía al movimiento de los derechos de los pacientes, ha convertido al proceso de obtención del consentimiento informado del paciente en algo tan ordinario como registrar su temperatura o medir su presión arterial. Ha convertido al proceso de toma de decisiones en un deporte fácil: permite alcanzar casi la respuesta que más nos guste.
Merece la pena considerar las cosas con algo de detalle. No cabe duda que, al comienzo, los Principios fueron ofrecidos como herramientas de trabajo, como instrumentos de análisis y decisión, que podían usarse ad libitum, escogiendo el o los que más convinieran a cada problema, el que mejor se adaptara a la solución de cada caso. La elección era casi intuitiva, se hacía prima facie. Al principio, el problema principal fue el de determinar cuántas y cuáles eran esas herramientas, esto es, especificar los principios. Y estos fueron los cuatro conocidos.
Pero, a medida que pasaron los años, hubo que atender a un segundo y fundamental problema: el de coordinarlos, el de equilibrarlos. Nada lo muestra mejor que el propio libro de Beauchamp y Childress. Aunque su título no ha cambiado en sus cuatro ediciones, su contenido ha experimentado cambios muy profundos, que han hecho de cada edición una obra casi diferente de las precedentes. Y buena parte de ese esfuerzo de los autores ha consistido en hacer frente a la tendencia de los cuatro principios a dispersarse, a competir entre sí, a vencer su resistencia a articularse en un todo integrado y orgánico.
Se han hecho bastantes esfuerzos para equilibrar y articular entre sí los principios, empezando por Beauchamp y Childress, en especial en la cuarta edición de su libro. Uno de los esfuerzos más serios de integración es el que ha desarrollado Diego Gracia en su libro Fundamentos de Bioética y en trabajos posteriores, en los que, además de mostrar que los principios son falibles, carecen de carácter absoluto y admiten excepciones, que no son ni puramente deontológicos ni puramente teleológicos, se propone organizarlos jerárquicamente y desposeerlos de su estructura horizontal. Tras reconocer que hay un único principio absoluto de la vida moral que consiste en respetar de modo abstracto y general al ser humano, señala que en la determinación del contenido material de ese respeto, no hay otro remedio que echar mano de ciertos principios que son, de por sí, contingentes y relativos. Postula, en consecuencia, que, en todo razonamiento moral, tienen que concurrir al menos tres momentos. Uno absoluto, pero meramente formal: el respeto que se ha de tener por todo ser humano. Y otros dos, relativos y materiales. De ellos, el primero está constituido por los cuatro principios bioéticos, divididos en dos niveles: uno privado, que incluye los principios de autonomía y beneficencia; y el otro público, que incluye los de nomaleficencia y de justicia. El segundo momento material, que se enfrenta a los casos singulares y específicos, exige el análisis de su contexto, incluidas sus circunstancias y sus consecuencias. En opinión de Diego Gracia, sólo cuando se siguen estos y, por tanto, equilibrando principlismo con contextualismo, se puede llegar a un razonamiento moral que sea correcto y completo.
La cosa no es fácil. Como atinadamente señala Holm, el contenido de los Principios es aplicable sólo en un contexto americano: no pueden ser transferidos de un modo inmediato a otros contextos culturales, sin una reelaboración a fondo el contenido de los principios a cada contexto cultural y sin un explícito reconocimiento de que los cuatro principios necesitan el suplemento de otras consideraciones éticas. Diego Gracia ha hecho mucho por “europeizar” los Principios. Pero su aclimatación no es fácil: o los Principios se cultivan en el ambiente confinado y artificial de un invernadero, con la ética mimética del consentimiento informado importado de USA que se convierte a veces en una ingenua exaltación del principio de autonomía; o se les somete a una poda de ramas sobrantes y al injerto de tradiciones locales, que los deja irreconocibles.
El americano David Thomasma cuenta una anécdota significativa de la polaridad América/Europa en torno al Principio de Autonomía, que para él significó algo así como su puerta de Damasco. La anécdota revela lo profundamente localista, en sentido americano, de la primacía de la autonomía. Cuenta que asistió, en 1984, a una reunión con colegas de los países bajos para analizar el libro que él y Pellegrino habían escrito sobre la Filosofía de la medicina. Durante la reunión, sus colegas holandeses criticaban continuamente el valor asignado al individualismo: a los derechos individuales y a la primacía del paciente individual en la relación médico/paciente. Thomasma estaba extrañado, porque en el libro estudiado no se hacía énfasis especial en la noción de autonomía. Exasperado de las alusiones y las reticencias de sus colegas holandeses, Thomasma estalló. Y dijo a sus colegas que tuvieran en cuenta que la noción de autonomía individual era lo más revolucionario de la historia humana, porque sirvió y sirve para poner límites al poder del estado y de la comunidad, a su capacidad de gobernar la vida y la conducta de los individuos. Ninguno de los 30 colegas holandeses que asistía a la reunión estuvo de acuerdo con tal afirmación. Thomasma confiesa que, para él, fue un choque cultural enterarse de que, para sus colegas europeos, el concepto más revolucionario de la historia humana era la solidaridad social. Obviamente, no es posible separar el principlismo de su contexto histórico-social. (Thomasma DC. Beyond autonomy to the person coping with illness. Cambridge Quart Healthcar Ethics 1995;4:12-22).
Por ello, el Principlismo está necesitado de una profunda revisión. A mi modo de ver, nada es más patético en este sentido que el reconocimiento que Beauchamp y Childress hacen en la 4ª edición de su libro de la incapacidad de los cuatro principios para resolver los problemas de la ética médica. He aquí su humilde confesión de insuficiencia: “No es nuestro intento formular una teoría ética general ni pretendemos que nuestros cuatro principios imiten, sean análogos o substituyan a los principios fundamentales de las grandes teorías clásicas, como por ejemplo el utilitarismo (con su principio de utilidad) y el kantismo (con su imperativo categórico)… Tal como ya hemos señalado, los principios que proponemos son tan modestos que no pueden proporcionar una base adecuada para deducir la mayoría de lo que en justicia se puede exigir que se conozca acerca de la vida moral”.
Pero, los Principios que Beauchamp y Childress acuñaron y pusieron en circulación siguen siendo la moneda de curso ordinario en muchos sitios y en muchas mentalidades. Cuesta mucho renunciar a un sistema acreditado y popular de razonamiento moral, “aunque no sea capaz de dar respuestas definidas a los problemas morales o, quizás más exactamente, porque es capaz de producir casi todas las respuestas que podamos desear” (Holm). De hecho, los Principios siguen sueltos por ahí, y, como el genio escapado de la redoma, no hay modo de reintegrarlo a su puesto.
Para mí, el reproche mayor que se puede hacer al Principlismo es el haber debilitado moralmente la relación médico/paciente.
Los efectos del Principlismo en la Relación médico/paciente
Los Principios, al ir demoliendo la vieja muralla en la que se atrincheraba el paternalismo duro de antaño, ha ido al mismo tiempo abriendo una brecha ideológica en la relación médico/paciente, pequeña al principio, pero que se ha ido ensanchando a medida que se ha ido radicalizando la preeminecia del principio de autonomía. No cabe duda de que la masiva expansión de la mentalidad principlista ha ejercido un efecto muy profundo en la práctica de la Medicina. La ha cambiado, en especial en lo que mira a la ética de las relaciones médico/paciente.
Dan Brock lo cuenta muy bien (Brock DW. The Ideal of Shared Decision making Between Physicians and Patients. Kennedy Inst Ethics J. 1991;1:28-47). Señala Brock que el principio de autonomía ha permitido el arraigo de lo que él llama la división del trabajo en la relación médico/paciente. Afirma Brock que, por un lado, el médico se ha quedado con la función de proporcionar datos acerca del diagnóstico y de proporcionar predicciones pronósticas en relación con las diferentes alternativas de tratamiento. Su información ha de ser empírica, científica, factual, neutra, no sesgada ideológica o éticamente, para no limitar la autonomía del paciente. Corresponde al paciente, por el otro lado, proporcionar los valores, su concepto de lo que es su bien y la vida buena que quiere llevar, y, con esos valores, evalúa las alternativas de tratamiento y elige la que le va mejor.
Así pues, el médico pone la ciencia y la técnica; el paciente, la ética. En esta división del trabajo, el médico queda prácticamente liberado de responsabilidades éticas: es mucho más una eficiencia que una conciencia. Queda obligado a moverse en la neutralidad ética y se abstendrá cuidadosamente de invadir el campo de libertad y decisión, privativo de su paciente.
Pero este modo de ver las cosas presupone la exorbitante e inaceptable presunción de que la medicina es una ciencia, e incluso una profesión, exenta de valores. Viene a decir que los conceptos de salud y enfermedad, de normal y patológico, de sufrimiento y adaptación son nociones pre-morales para el médico, pues caen total y exclusivamente en el territorio de valoración y decisión del paciente.
Más aún, la acentuación al autonomismo extremo, esto es, de la autonomía como principio dominante, lleva a una conclusión, demoledora para la ética médica, pues viene a decir que los juicios éticos carecen de contenido cognitivo, son mera emoción o mera actitud, y que, por tanto, no son ni verdaderos ni falsos, correctos o equivocados. El diálogo y la negociación éticos no son un ejercicio racional, sino un intento de persuasión no-racional. El poder ético del paciente es absoluto, sus convicciones incorregibles, dice Brock, en el sentido de que se imponen per se, pueden ser inmodificables, doblegan a las del médico.
Así se expresa en la doctrina tan difundida de Engelhardt. Éste elevó la autonomía a un puesto de primacía entre los otros principios y la consideró como condición para que la ética pudiera existir, no sólo en el campo de las atenciones de salud, sino en el seno de toda sociedad pluralista. Sostiene Engelhardt que en un ambiente pluralista nada puede darse por supuesto, nada es seguro o aceptable. El punto de partida de toda “discusión pacífica” y el único a priori de la coexistencia ética debe ser el respeto de la autodeterminación del individuo. En concreto, las convicciones morales fuertes del médico deben quedar relegadas a su fuero interno. El respeto por la autonomía del cliente obliga, en el contexto público -y la medicina constituye per se una relación pública- a renunciar a imponer o a expresar las propias convicciones morales para obsequiar las del que solicita de nosotros una intervención, aunque discrepemos de su moralidad. (Engelhardt HT. The Foundations of Bioethics. New York. Oxford University Press, 1988 y 1995).
Las críticas y las contracríticas al Principlismo
La crítica del principlismo comenzó de modo abierto en 1990, cuando el Journal of Medicine and Philosophy dedicó su número de abril a una “Crítica filosófica de la Bioética”. Danner Clouser y Loretta Koppelman, los editores de ese número monográfico destacaban, como un rasgo característico de los primeros 20 años la ética biomédica, su espíritu de cuerpo, su adhesión masiva a los Principios, lo que está en fuerte contraste con lo que ocurría en las otras parcelas de la ética y la filosofía, en las que el individualismo y la discrepancia son como marca distintiva de la empresa intelectual. Explican el fenómeno en el hecho de que la bioética era una disciplina recién nacida, sumamente novedosa, dedicada a un intenso trabajo exploratorio, con conceptos frescos. Pero añadían que, con el advenimiento del tercer decenio, llegaba la hora de la autocrítica.
En ese número de la revista, Clouser y Gert (Clouser KD, Gert B. A critique of principlism. J Med Philos 1990;15:219-236) se propusieron exponer lo inadecuado y desviado del principlismo. Denunciaban los principios como inservibles en cuanto guías para la acción, que podían funcionar a lo sumo como una lista de puntos a considerar a la hora de discutir problemas bioéticos. Destacaban además su condición de piezas sueltas, sin conexión mutua, que funcionaban, cada uno de ellos, como una teoría ética incompleta y que fácilmente entraba en colisión con las otras. Lo más grave para Clouser y Gert es que no había nunguna teoría ética que les pudiera servir de base unificadora y capaz de convertirlos en un sistema.
Al artículo de Clouser y Gert siguieron otros. Unos prosiguían el desmantelamiento del principlismo; otros trataban de reparar los daños de las críticas. El mismo año 1991, Dan Brock (Brock DW. The ideal of shared decision making: between physicians and patients. Kennedy Inst Ethics J 1991;1:28-47), en su análisis de los dos modelos polares de la relación médico/paciente, de paso que somete a una dura crítica al paternalismo, considera las consecuencias destructoras que ha traído la sumisión del médico al autonomismo radical del paciente. Incluye en este trabajo su interpretación de la división del trabajo, a la que ya he aludido antes, y considera la pobreza ética de los modelos del médico como mecánico o ingeniero del cuerpo, modelos que se derivan necesariamente cuando el respeto a las personas degenera en actitud servil.
Las más duras y penetrantes críticas al principismo vinieron más tarde, de la mano de Edmund Pellegrio y David Thomasma. Ya en 1988, en una de sus obras más conocidas e influtentes (Pellegrino DE, Thomasma DC. For the Patient’s Good. The restauration of beneficence in health care. New York, Oxford University Press, 1988) hacen un estudio del papel y las limitaciones del paternalismo y de la autonomía en la relación médico/paciente. El estudio crítico del principlismo se prosiguee en su libro de 1993 sobre el papel de la virtud en la práctica médica (Pellegrino DE, Thomasma DC. The Virtues in Medical Practice. New York, Oxford University Press, 1993).
Precisamente Thomasma dirige la publicación de un número del Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics que, bajo el título de Más allá de la Autonomía, está dedicado a la crítica de los Principlios. Señala que esa crítica proviene de al menos cuatro sectores: primero, de la resistencia clínica a aceptar la preeminencia de la autonomía del paciente en la relación del médico con sus enfermos; segundo, del análisis de las insuficiencias metodológicas del principlismo: esta aparece divorciado de las realidades de la ética clínica y de la historia personal de los individuos; tercero, de la revisión a la que la crisis postmoderna está sometiendo todo el pensamiento occidental; y cuarto, por la reacción contra el carácter avasallador, casi colonialista, que algunos atribuyen a la raíz tipicamente americana liberal de los principios, en especial a los de autonomía y de justicia.
Por último, en 1995, aparecen dos sólidas críticas aisladas al principlismo.
Una viene de Dinamarca, del sólido Departamento de Filosofía de la Medicina y de Teoría Clínica, de la Universidad de Copenhague. Holm, al analizar la 4ª edición de los Principles, somete a una crítica muy dura no sólo los puntos débiles del principio de autonomía, sino los de justicia y beneficencia, a los que considera fuertemente teñidos de individualismo egoísta, una versión liberal americana, que nada tiene que ver con el sentido con que en la Europa continental o en el continente asiático se viven las relaciones interhumanas. Los considera vacíos de contenido sustantivo, sometidos a un proceso de depauperación de contenido que termina por ofrecer una versión aguada, sin fuerza ni garra moral. Su conclusión es fuerte: los principios pueden ayudar a analizar problemas morales específicos, pero para ello necesitan ser reelaborados en cada contexto cultural y completados con ulteriores consideraciones morales que los articulen y los unifiquen.
La otra considera la validez del principlismo en el contexto en el cual se inició su gestación: en la experimentación biomédica. Meslin y col. en un artículo publicado en Bioethics señalan que la ética de la experimentación biomédica se ha apoyado en el binomio Informe de Belmont t la tétrada principlista, pero que aquí, como en el contexto terapéutico ordinario, el principlismo está siendo mirado con lupa. Reconocen que en sí mismos no son adecuados ni suficientes para inspirar la conducta de experimentadores y sujetos. Pueden ser una ayuda heurística para descubrir problemas, pero, si quieren ser instrumentos de decisión ética para discernir qué ensayos clínicos deben ser aprobados, necesitan ser especificados y suplementados mediante la incorporación de lo que llaman “sensibilidad al contexto” (Meslin EM, Sutherland HJ, Lavery JV, Till JE. Principlism and the ethical appraisal of clinical trials. Bioethics 1995;9:399-418).
Alternativas futuras
Con la misma insistencia con que los Principios fueron acogidos, con la misma regularidad dse habla ahora de las propuestas de nuevos constructos éticos que puedan ocupar su lugar cuando su ruina sea inminente. El propio Beauchamp y los proconizadores de esos presuntos competidores del principlismo les han pasado revista crítica en un número monográfico del Kennedy Institute of Ethics Journal de 1995. Se trata de la alternativa de Clouser y Gert, denominada la teoría de la norma imparcial; de la propuesta de Jonsen de la recuperación de la casuística como medio de decidir sobre los casos singulares y resolver los problemas; la teoría de la virtud en la práctica clínica que ha propuesto Edmund Pellegrino. No faltan soluciones por decirlo así menores, que no pretenden resolver todos los problemas, pero sí ofrecer modos parciales de abordar los conflictos éticos, como son la ética feminista.
Beauchamp reconoce los valores que están insertos en esos presuntos competidores. Se abre a la posibilidad de que el principlismo pueda articulrase con ellos a través de su necesaria especificación y contextualización. Proclama que los Principios son compatibles con las nuevas teorías que pretenden suplantarlos. Concluye que, en Bioética, los principios pueden todavía proporcionar un marco de referencia normativo y defendible, a pesar de todas las críticas que se les han hecho recientemente. Sostiene que sus competidores inmediatos (la teoría de la norma imparcial, la casuística, la ética de las virtudes) son compatibles, más bien que rivales, si el modo de entender los principios es adecuadamente concebido.
Esa es precisamente la básica debilidad de los Principios y del Principlismo: su extremada maleabilidad, su capacidad de justificarlo todo, su sofisticada y sofística polivalencia. Necesitan un apoyo firme, pero por firme que sea el punto de apoyo, la más elemental de las máquinas, la palanca, es inoperante si en sí misma no tiene una solidez, una textura rígida, que pueda transmitir la potencia para vencer la resistencia.