En defensa de la Deontología profesional: una fundamentación para no-filósofos
Gonzalo Herranz, Departamento de Bioética, Universidad de Navarra
Intervención en Jornada de Bioética: Tendencias en la fundamentación moral
Pamplona, 21 de septiembre de 1996
Dificultad de definir: Babel semántico y decisional
Pero, ¿no es esto un poco exagerado?
Conflictos profundos: Deontologismo y bioeticismo
La dificultad de la independencia
La lentitud del cambio de la deontología institucional
Los excesos de la autonomía o, mejor, del autonomismo
La deontología profesional, como doctrina o praxis ética, tiene muy mala prensa. En parte, como tendremos ocasión de verlo, bien merecida: quienes la proponen o la administran la han maltratado; con frecuencia, no han dudado en olvidarla. Otras veces, la han traído a colación según les dictaba su propio interés, es decir, la han instrumentalizado y han hecho de ella un uso oportunista. No ha tenido muy fieles servidores la deontología. Y, sin embargo, no le han faltado quienes cuidaran de ella y, así, ha resistido el maltrato de los otros. Y sigue presentándose como una fuente de buen criterio moral y de sal que preserva de la corrupción a las corporaciones.
Pero, buena parte de ese descrédito le viene de fuera. Tiene una raíz académica: en el mejor de los casos se la ve con desdén. Se considera a la deontología como una hermana pobre de la ética, de buen carácter pero de pocas luces, carente del aliento intelectual, ajena a la reflexión ética profunda, falta del carácter sistemático de las construcciones metaéticas. Es una especie de híbrido, con un poquito de cada cosa.
Entre la Ética o, para el caso, la Bioética y la Deontología hay la distancia que media entre un tratado y un manual, entre una Suma teológica y un catecismo popular. La Ética, que se define a sí misma como una ciencia, un saber racional, es filosofía moral, se sitúa, sociológicamente, entre las disciplinas académicas. A la Deontología la ven algunos como un entretenimiento de diletantes, de profesionales metidos a filósofos, que no van más allá de producir periódicamente un manual de instrucciones, o un compendio de recetas, para solucionar pequeños problemas habituales.
Pero lo peor, lo que hace la deontología poco popular o francamente impopular, no es que se haya quedado bajita en comparación con sus hermanas. Lo que provoca la falta de simpatía, incluso lo que predispone a la hostilidad, es que, en el umbral del siglo XXI -o para darle más énfasis, del tercer milenio-, la deontología sigue hablando de deberes, cuando la gente sólo quiere oír hablar de libertades. Sigue estando ligada a la autoridad, cuando el ambiente está saturado de una voluntad general de desafiar a la autoridad y de hacer befa de las tradiciones ligadas a ella. Está de moda en todas partes la autonomía. Ya no se llevan ni la deontología ni los códigos en que suele expresarse, pues no es del gusto del tiempo que a uno le manden.
El nuestro es un tiempo en que a mucha gente no le gusta el respeto: es una época sofista, en la que se extiende la idea de que nada ni nadie es digno de respeto: de todo puede uno reirse, no hay sitio para la veneración.
Hay, finalmente, un enfrentamiento ideológico, según el cual Deontología y Ética o Bioética significan no solo cosas diferentes o modos diversos de conducirse, sino concepciones del mundo y del hombre rivales. Hay luchas fronterizas de dominio y control: ante la opinión pública, en el control de la gestión sanitaria, en el seno de los comités de ética de hospital.
Citar el Código en sesiones de Comités: cosa muy extraña, pues es infrecuente y causante de extrañeza.
Deontología y Ética Médica tratan de definir sus ámbitos específicos, pero sin buscar entenderse.
Cuando representantes de los organismos profesionales y filósofos se encuentran en un comité de redacción de normas o declaraciones. Mucho en común, pero también muchas fricciones. La larga, interminable discusión de los sucesivos borradores de la Convención de Bioética del Consejo de Europa. Biojuristas, bioéticos, médicos de diferentes convicciones. La pelea en torno al embrión expresa la existencia de conflictos entre Deontología y Ética Médica. Un problema típico para enfrentar a los analíticos y a los globales, a los que prefieren las grandes perspectivas o a los que son felices disecando subunidades.
Dificultad de definir: Babel semántico y decisional
Porque no es fácil definir qué es Deontología y qué Ética médica. Tendencia a confundir la Deontología médica con deontologismo, la norma de conducta codificada con un recetario de cocina, con una forma infantil de dominar comportamientos, con unos criterios dictados por los gurús corporativos para mantener el estatus profesional y los privilegios de antaño.
Tiene mala prensa la Deontología, pues no se la considera como un destilado de sabiduría práctica, una respuesta elaborada, largamente discutida, consensuada pero solidaria de una tradición profesional muy firme, de una vocación específica, de una historia con raíces profundas en lo verdaderamente humano, con siglos de impregnación cristiana. La Deontología no es deontologismo, pero contiene mucha ética en su estructura.
Yo creo que durará siempre el fenómeno de la organización corporativa que se autorregula, que produce un Código de Conducta profesional. Un Código es un compendio de ética para uso del médico, que está ahí para inspirar, enriquecer y desarrollar su aliento ético. A los filósofos les puede parecer algo inconsistente, ecléctico, menor, un reglamento que no un tratado, pero un reglamento con mucha ética dentro.
Pero tampoco la ética médica es fácil de definir. También tiene mala prensa la Bioética. Las ideas que circulan por ahí es que es un brote de la ética, un constructo creado para la demolición de los valores ético-médicos de siempre, un caldo de cabeza de quienes jamás se han asomado a un consultorio, ni han trabajado en un SNS, ni han vivido en el hospital, ni han tocado a un enfermo.
Una empresa que ha traído la confusión, que solivianta a la gente, que llena la cabeza de los enfermos del humo de la autonomía desmadrada, que es capaz de justificar la ayuda médica al suicidio, la eutanasia, la combinatoria reproductiva más febril. Algunos han dicho ya que la Ética o la Bioética se ha vendido al mejor postor del capitalismo, a los intereses del complejo industrial médico, a las organizaciones de mantenimiento de salud.
No se quieren ver las trascendentales aportaciones que ha hecho, en racionalizar y formalizar el respeto al paciente, el análisis de los fines de la medicina, su función de despertador de conciencias dormidas, el haber sido vector de los derechos de los pacientes.
El panorama real es, como vemos, complejísimo. Porque ni la deontología es un centón de normas heredadas, ni la ética médica es un producto de filósofos de salón. A mi me parece que son cosas que con mayor o menor tirantez han de coexistir en tensión en el alma del buen médico. Ya no se puede ser simplemente conocedores del Código. Es mucho, pero no es bastante: cada uno ha de dar razón de sus convicciones, ha de ser capaz de sostener dialécticamente su fidelidad a las tradiciones codificadas. Igual que en los tiempos que corren no es suficiente para sobrevivir contentarse con tener la fe del carbonero, pues se la llevan por delante unos cuantos programas de televisión; tampoco es suficiente contentarse con la mera fidelidad deontológica, pues se la llevan por delante unas cuantas leyes permisivas o la dura situación laboral, en la que para competir por un puesto de trabajo hay a veces que vender el alma.
Pero, ¿no es esto un poco exagerado?
Lo primero de la Deontología profesional es producir códigos. Sin código no hay profesión, pues sin código no hay promesa a la sociedad de la competencia, el servicio, la integridad, la unidad y el prestigio de los profesionales. El pacto social significa un intercambio del derecho de exclusividad y prestigio por el compromiso de garantizar la ciencia, la competencia, la dedicación: la integridad.
Porque un Código es una guía que ayuda a los profesionales a dirigir su trabajo, a conocer los términos de referencia, a situar los mínimos exigidos. Es también un reglamento que señala responsabilidades, estándares de conducta, valores que han respetarse para poder cumplir con los requisitos exigidos. Un Código desempeña un papel disciplinar, pues indica qué conductas significan una transgresión de lo estatuido y permite a la autoridad gobernar con referencia a una ley, para corregir a los que se salen o se desvían de los comportamientos acordados. Un Código es una barrera protectora para el paciente, que nunca podrá ser objeto de injusticia, maltrato o desprecio. Si los Códigos de deontología fueran bien conocidos por el público, con la intensidad y el detalle con que se conoce el reglamento del fútbol o el Código de Circulación, la gente sabría de antemano qué debe esperar del médico o del sanitario, lo cual redundaría en una promoción sana de la crítica y de la confianza. El código es, por tanto, una proclamación abierta de los compromisos morales. En algunos países tiene rango de ley (Francia, varias repúblicas de Latinoamérica), por lo que sirve de base para justificar públicamente los privilegios del médico. El Código es una fuente de concordia: regula las relaciones interprofesionales.
Es mucho lo que se puede esperar de los códigos, que nunca deberían ser letra muerta, sino espíritu intensamente vivido y vivificante.
Todo esto es ética en acción, no sólo en teoría. Por ello, conviene reconocer que hacer deontología buena es hacer buena ética. En la tradición profesional no parece haber muchos quebraderos de cabeza acerca de las relaciones entre ética y deontología. Veámoslo con un ejemplo.
Para un trabajo, he estado coleccionando Códigos de conducta profesional médica de Europa y América. A juzgar por sus títulos, los hay de todos los gustos:
En Europa y mundo anglosajón
Código de Deontología Médica: Bélgica, Francia, Italia, Luxemburgo. En América: Costa Rica, Guatemala, Venezuela. Código deontológico: Portugal. Reglas de Deontología: Honduras
Código de ética médica: Eslovaquia, Finlandia, Grecia, Islandia, Noruega, Polonia. En América, Canadá, Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Paraguay, Uruguay, USA. Guía de Conducta Ética: Irlanda. Manual de Ética Médica, UK. Reglas Éticas. Dinamarca, Holanda. Principios de la Ética Médica, Cuba.
Código Profesional: Alemania
Reglas profesionales para médicos: Suecia
Normas sobre Ética y Moral Médica: Colombia. Código de Moral Médica, Costa Rica. Normas Profesionales Permanentes, Suiza FMS, Cantones alemanes. Más Códigos de Deontología, en los Cantones de habla francesa.
España se desmarca del problema: Código de Ética y Deontología Médicas, decretó en su día un gallego listo, Alberto Berguer, que presidía en 1990 la OMC. Lo mismo había hecho Perú, en 1970, veinte años antes. Austria y México no tienen problemas, porque son países que carecen de código de conducta profesional.
Como se ve, la entremezcla, la equivalencia de los sintagmas es patente. Cada Asociación Médica nacional designa sus normas de comportamiento combinando cuatro o cinco términos: Código, Normas, o Reglamento, con Ética, Deontología, Moral. Salen así todas las posibles combinaciones.
Esto parece disolver el problema: no hay límites ni contenidos específicos: Ética Médica y Deontología médica se entienden como una misma cosa, son una misma realidad que se designa indistintamente de una u otra forma, o de ambas, según áreas geográficas y tradiciones culturales o semánticas locales: De Ética se habla más en el Norte europeo y en el mundo anglosajón. De Deontología, en el Sur de Europa. Pero de Ética hablan muchas Repúblicas del centro y sur de América. No hay reglas fijas. Parece no haber problema.
Conflictos profundos: Deontologismo y bioeticismo
Pero sabemos bien que, bajo esa apariencia pacífica, bajo ese mar en calma, se entrecruzan corrientes muy fuertes, se enfrentan concepciones de la vida y del hombre muy antagónicas. La conducta del médico es un elemento más del pluralismo social, político y ético de nuestro tiempo y de nuestro mundo. Es resultado y causa de él, pues es elemento muy principal de ese pluralismo.
La verdad es que se dan contrastes entre Bioética y Deontología, en el plano teórico, y entre bioéticos y deontólogos, o mejor entre bioeticistas y deontologistas, en todas partes: en los que se publica y se habla, en el seno de comités, de comisiones, y, lógicamente, en los debates de los medios de comunicación.
Aunque se repite hasta la saciedad que la sociedad es pluralista, todos, inevitablemente, tenemos, en virtud de nuestra honradez intelectual, una tendencia a mostrar las ventajas, la superioridad, de la propia opinión. Y aunque todos proclaman que nadie puede imponer violentamente sus convicciones a otros, hay -lo hemos presenciado aquí y fuera de aquí, como un fenómeno universal- una búsqueda oportunista del poder, una política de ocupación de puestos de formación, de apoyo económico a ciertos programas educativos que tienden a implantar modos dominantes de pensamiento.
Copio de un artículo de un autor norteamericano de prestigio indiscutible: “La doctrina de los cuatro principios ha sido enseñada a centenares de profesionales de la salud a través de un curso de bioética profesado cada año a lo largo de los últimos 18 por el profesorado del Instituto Kennedy de Ética en la Universidad de Georgetown. Por medio de sus graduados, unos 200 cada año, este programa ha ejercido una influencia muy fuerte sobre los profesionales de la salud y sobre los éticos que enseñan en las escuelas de medicina o forman parte de comités en entidades clínicas. Un gran número de médicos y enfermeras jóvenes han tenido como profesores de ética a graduados del Instituto Kennedy que son ahora directores de centros de bioética. La tradición de los cuatro principios es aceptada ahora tan ampliamente que algunos de sus críticos la han marcado con la etiqueta de mantra, para dar a entender que es aplicada a menudo automáticamente y sin una fundamentación intelectual y moral sólida”. Pellegrino, DE. The Metamorphosis of Medical Ethics. A 30-Year Retrospective. Arch Patol Lab Med 1994;118:1065-1069.
La dificultad de la independencia
Es difícil, en un contexto así, lo mismo que en cualquier otro, ser verdaderamente independiente, no sentirse arrastrado por lo que está de moda, no adherirse a lo que se lleva. Porque lo que se lleva es prohibir aducir argumentos o referencias trascendentes, citar autoridades morales, aludir al magisterio, confesar una fe. La ortodoxia es moverse dentro de las ideas y principios de la ética civil mínima.
Sería muy interesante tratar de entender, para profundizar, en la significación práctica y en la base teórica de la ética civil mínima que preconiza el Preámbulo de la Ley de reproducción Asistida, que queda declarada como la ética oficial del estado.
La lucha está servida: agnósticos y creyentes, tradicionalistas e iconoclastas, sustantivos y procedurales, Norte y Sur, Ley común y herencia napoleónica, eticistas y moralistas, autonomistas y paternalistas, legislación y normativa social frente autonomía y autorregulación profesional.
Unos piensan que, así como la humanidad ha estado dormida hasta el Iluminismo, la práctica médica se despertó con el nuevo principlismo. Que, tras una lenta maduración, Kant alumbró la idea de que las personas son sujetos morales autónomos. Que entonces se inicia el largo camino que nos trae, con la implantación progresiva de los derechos democráticos, el despertar de la tolerancia en la sociedad, la autonomía en el individuo. Se cuestionan los absolutismos y nacen las democracias.
“Lo que resulta asombroso es que, aun cuando las relaciones socio-políticas se hayan transformado con el tiempo de una manera radical, en las relaciones sanitarias el enfermo ha seguido siendo un niño, un minusválido físico, psíquico y moral, hasta prácticamente anteayer [...] No será hasta bien avanzado el siglo XX cuando tal situación empiece a ser puesta en tela de juicio. La emancipación del paciente sucedió en los Estados Unidos, la democracia republicana más antigua de la tierra, gracias a la implantación de los Principios de la Bioética. Y desde allí, los principios bioéticos se han ido extendiendo por el mundo[...]”. (Trabajo de S. Aguirre).
Esto es lo que priva. Partidarios de uno de los polos. Pocos ecuánimes que tratan de destilar la sabiduría y la necedad de cada postura.
Creo que conozco bastante a fondo la Deontología médica. Y me parece que no he sido perezoso para leer y evaluar todo lo que he podido de la ética médica de hoy. Y después de ya no pocos años de evitar ser un dilettante, de vivir los problemas con seriedad profesional, de estar en el nacimiento de algunas iniciativas, de asomarme al panorama internacional, al menos en los organismos europeos, y de viajar y charlar bastante, puedo ofrecer para debatirlas, algunas conclusiones provisionales acerca de las relaciones entre la Deontología profesional como instancia normativa y la Ética médica como fuente de reflexión y pensamiento.
1. Así como se repite ya tópicamente que la Bioética vino a salvar de una muerte próxima a la ética filosófica, se puede decir también que la consideración ético-filosófica de los problemas de la medicina ha traído nueva vida a la Deontología profesional.
No hay más que comparar los Códigos de treinta años atrás con los actuales. Una revolución copernicana. Clamorosa, como en el caso de Canadá. Progresiva, en la mayoría de los otros países. Con una inexplicable pachorra, en algunos casos.
2. Esto ha sido resultado de haber sometido todo el sistema deontológico a una revisión seria, a la luz de los énfasis nuevos en los derechos humanos y civiles, bajo el impulso de las nuevas corrientes de la ética académica, de las situaciones nuevas creadas por el avance científico y tecnológico.
3. Tampoco se puede olvidar la fuerza de los factores profesionales: implantación del especialismo, de los sistemas nacionales de salud, de la democratización institucional, de los cambios de la demografía profesional, del incremento de las relaciones internacionales. Pero, de todos los factores, quizá el más influyente ha sido el reanálisis de la tradición deontológica a la luz de la filosofía moral.
Como hay peligro de perderse en una consideración abstracta de las cosas, veamos un par de ejemplos. Son dos asuntos que he estudiado recientemente.
La lentitud del cambio de la deontología institucional
1997: Cincuentenario del Código de Nuremberg. Mitologización: A base de repetirlo, Nuremberg es el nacedero de la ética médica moderna. En cierto modo, la historia se cuenta por años antes y después de Nuremberg. ¿Es cierto?
A pesar de la doctrina oficial, Nuremberg fue desconocido, o peor, ignorado. La noticia fue dada, meses más tarde, por el JAMA en una oscura sección de cartas de los corresponsales extranjeros. Las otras revistas creadoras de la opinión pública ni se enteraron.
Años de olvido. En 1948, la Declaración de Ginebra supone el vino nuevo de la nueva ética profesional en el odre nuevo de la declaración por el propio honor que viene a sustituir el viejo vino de la ética hipocrática y a su viejo pellejo de juramento ante Dios. Se abre la nueva era laica e irenista. Ni una palabra sobre consentimiento libre e informado. En 1949, el Código de Londres, lo mismo. En 1964, tímidamente, Helsinki I introduce la noción de consentimiento libre e informado del sujeto para la intervención experimental.
Pero la idea entra muy lentamente en los Códigos: 1964, USA. Costa Rica y Perú, 1970. Suiza y Venezuela, 1971. Bélgica, 1975. Canadá, Italia y Reino Unido, 1978. España, Francia, 1979. Irlanda, 1984. Alemania y Portugal 1985. Chile, 1986. No hay normas deontológicas sobre experimentación clínica en los Códigos de Argentina, Bolivia, Colombia, Cuba y Colombia.
Es notable la resistencia a cambiar. Creo que la Medicina corporativa se sintió presa de una parálisis que le duró casi 20 años, de 1957 a 1977. En ese periodo, en Europa, sólo se promulgaron publicaron códigos de conducta profesional en cinco países: Alemania, Bélgica, Noruega, Suecia y Suiza. Y la AMM capeó el temporal publicando predominantemente documentos de su sección socio-económica: los 12 Principios sobre la Prestación de Atención Médica en los Sistemas Nacionales de Salud (1963), las Recomendaciones Relativas a la Atención Médica en Zonas Rurales, el Postulado sobre Planificación Familiar (1969), el Postulado sobre la Contaminación (1976). La sección de ética médica propuso a lo largo de esos 20 años: la primera y la segunda Declaración de Helsinki (1964 y 1975), el Postulado sobre la Muerte (1968), el Postulado sobre el Aborto Terapéutico (1970), el Postulado sobre el Uso del Ordenador en Medicina (1973) y la Declaración de Tokio (1975) junto con el Postulado sobre el Uso y el Mal Uso de las Drogas Psicotrópicas.
La Declaración de Lisboa sobre los Derechos del Paciente no llegó hasta 1981.
Es una historia que está por hacer. Habrá que ponerse algún día a estudiar con detalle las motivaciones profundas de tanta resistencia a incorporar lo que con justicia se reclamaba desde fuera de la profesión. Probablemente, la explicación no venga tanto de un atrincheramiento en el conservadurismo propio de las corporaciones, arquetípico de la Medicina como institución social, sino de los problemas internos que la misma Medicina corporativa estaba viviendo. Había ciertamente cambios sociales, con intensidad y extensión muy distintas de unos países a otros. Los años 60 fueron los años del mayo francés, de la guerra de Vietnam, del Vaticano II y del inmediato postconcilio, en la Iglesia, de los movimientos en favor de los derechos civiles, del feminismo, del activismo de los grupos de consumidores, de la ridiculización de los valores sociales tradicionales, en especial de la autoridad moral, del desprecio de las instituciones de orden (ejército, confesionalismo religioso), de la expansión de la drogadicción, de la liberación sexual. Fueron años de expansión económica y de halago a la gente joven, de la revolución, sentimental e ideológica, de los cantautores.
Mientras, la Medicina vivía una crisis muy fuerte: más que de especialización, de fragmentación en subunidades apenas intercomunicadas; de construcción y equipamiento técnico de hospitales gigantes; de despersonalización por desarrollo pleno de la medicina socializada; son los años de los trasplantes, de las terribles acusaciones de Beecher y Pappworth contra los abusos médicos en el campo de la experimentación biomédica, de las UCI, las primeras preocupaciones, en aquellos años de abundancia, sobre el racionamiento médico, de la legislación tolerante del aborto, de la contracepción hedonista, de las primeras protestas contra el abuso de las tecnologías médicas, de la ciencia para el pueblo, de tantas cosas más: de la Humanae vitae, de la Helsinki I, etc.
No les faltaban a las corporaciones médicas problemas, tan numerosos y de dimensiones tan masivas, que en vez de ser resueltos, inhibieron la capacidad de respuesta institucional.
Pero el hecho está ahí: la respuesta ética fue lenta, tardía, perezosa. Se sentó un antecedente maligno: ante los problemas es posible desentenderse, marginarse. De esa actitud, todavía no se ha repuesto la Deontología: lenta en reaccionar, lenta en promulgar normas o en hacer recomendaciones, pasiva ante muchas infracciones deontológicas. Una fuerte pérdida de autoridad: A veces pienso, que hubo una renuncia inicial a la autoridad moral. No sé si se pueden aquí aplicar los versos de Thomas Sterne Eliot: En un momento de debilidad, capitulamos sin condiciones. Entregamos al rendirnos cosas que habían costado siglos conquistar y tardaremos siglos en recuperar.
La Deontología profesional podrá tener, evidentemente, sus defectos y limitaciones como término de referencia ético. Pero ésa no es su limitación principal, ni siquiera seria: lo que, a mi modo de ver, ha inutilizado o disminuido de modo tremendo su eficacia ha sido la tardanza en aceptar el desafío del tiempo, la pasividad en no enseñarla, en no dignificarla, en tenerla olvidada, en privarla, con cinismo en ocasiones, de su fuerza educativa. No olvidemos que disciplina y discípulo vienen de discere, enseñar. La disciplina, más que en castigar, está para mí en enseñar, en educar. Eso le da un valor ético de primera.
Este primer ejemplo, casi lleva al paredón a la deontología. Es una historia que nos enseña que hay que ser más activos, más valientes, más sensibles.
Mi segundo ejemplo, es una crítica a un aspecto emblemático de la ética médica de los cuatro principios.
Los excesos de la autonomía o, mejor, del autonomismo
Sostengo -lo he dejado escrito hace ya muchos años- que todos, médicos y no médicos, tenemos una deuda impagable con la ética médica contemporánea por haber equilibrado la relación médico-paciente en el sentido de haberla convertido en una relación de dos seres humanos igualmente dignos, igualmente valiosos.
La vieja relación éticamente sesgada, con todos los triunfos -el saber y el poder- en la mano del médico, se ha humanizado. Hoy, en principio, médico y paciente pueden tratarse en un plano de igualdad ética, pueden sostener un diálogo de tú a tú, no en el sentido de un tuteo confianzudo, sino en el de una relación interpersonal, de agentes morales maduros.
Esto debería haber estado presente siempre en la relación médico-enfermo, pero sólo en años recientes se ha hecho explícito. Estamos empezando a adaptarnos a la nueva situación, desgraciadamente más por miedo a las sentencias judiciales o a las crecientes primas de los seguros de responsabilidad civil que por convencimiento ético.
Curiosamente, y por esos mismos condicionamientos jurídicos, más que médicos, esa igualación ética entre el médico y su paciente, se expresa en el proceso de obtención y documentación del consentimiento informado. Dios quiera que la oportunidad de crecimiento ético no se vea ahogada en la simple precaución jurídica. Eso podría ser la muerte de la ética médica, ahogada por el derecho, lo que está ocurriendo en USA.
Para mí, no hay prueba más demostrativa de que el consentimiento informado se está convirtiendo en un mero disfraz jurídico que lo ocurrido con el consentimiento informado que, de acuerdo con la Declaración de Helsinki, concede el sujeto para la experimentación. En esa concertación racional y libre de dos sujetos morales, el investigador y el probando, en lugar de ser un proceso noble y sincero de información y consentimiento, se convierte en un asunto vaciado de responsabilidad.
Conviene recordar el proceso histórico.
Agosto de 1947. Volvemos a Nuremberg. Sentencia contra los médicos nazis por las atrocidades cometidas en los campos de concentración con ocasión de sus horrendos experimentos. La sentencia judicial se justifica en la doctrina común de los crímenes contra la humanidad, en la aplicación de tratos crueles y degradantes, y, esa es la novedad que nos interesa, en lo que llamamos el Código de Nuremberg.
Tiene el Código de Nuremberg diez cláusulas, de las que dos, la primera y la novena, miran al consentimiento del sujeto.
Dice solemnemente la primera que el consentimiento voluntario del sujeto de la experimentación es absolutamente necesario. Se extiende la primera cláusula en detalles acerca de la información que se ha de dar al candidato a sujeto experimental y de la libertad que debe concedérsele para asegurarse del carácter voluntario de su consentimiento. Pero lo más importante, a mi juicio, que dice la primera cláusula de Nuremberg es que el consentimiento para la experimentación no es cosa exclusiva del sujeto, sino que compete gravemente al experimentador decidir en conciencia si tal consentimiento es éticamente digno y correcto, si ha sido obtenido con sinceridad, honradez. Pues el experimentador está moralmente obligado a rechazar como inválido o como debilitado el consentimiento de cuya dignidad humana no pueda ser garante.
Añade la cláusula novena las condiciones para la retractación del consentimiento: Durante el curso del experimento, el sujeto deberá gozar de la libertad de poner fin a su participación en el experimento si alcanza una situación, mental o física, en la que estima que es imposible continuar.
Antes de continuar, preguntémonos ¿Qué es esto que manda Nuremberg: deontología o ética calidad extra? A mí me parece que es ética médica de una calidad superior. Y como tal, por su exigencia y su excelencia, no tuvo futuro. Cuando 28 años más tarde, en 1975, se reforma en Tokio la Declaración de Helsinki (Helsinki I no había dicho nada sobre la retirada del sujeto en el curso del experimento) se dice lo siguiente en el punto # I.9: En toda investigación sobre seres humanos, todo sujeto potencial deberá ser informado de que puede retirar su consentimiento en cualquier momento.
La cosa se acentúa con el paso del tiempo: In Estados Unidos, en 1978, el Belmont Report y, después de él, todas las regulaciones federales incluyen entre los requisitos del consentimiento informado el de informar al sujeto “que puede suspender su participación en cualquier momento sin penalización o pérdida de los beneficios a los que el sujeto por cualquier otro título tenga derecho”. En el Reino Unido, las directrices del Medical Research Council dicen que hay que advertir a los sujetos que “serán libres de retirarse en cualquier momento sin dar para ello razón alguna y sin que por ello se pueda de ningún modo descuidar su atención médica”.
Lógicamente sería macabro tomar venganza del sujeto que se retira del experimento, ¿pero es ética la conducta autorizada de abandonar a la francesa, después de haber dado su consentimiento serio, libre, consciente?
La consecuencia de la implantación del consentimiento “light” es la notable cantidad de experimentos que pierden fuerza estadística por la conducta frívola o irresponsable de los sujetos que los abandonan. O quizás también por la ligereza con que se obtiene el consentimiento informado. Por eso, he propuesto que se distinga, tanto desde el punto de vista del experimentador, como del sujeto experimental, un consentimiento tipo Nuremberg y un consentimiento tipo Helsinki.
El primero es un consentimiento seriamente obtenido y concedido, de personas conscientes y responsables. El segundo, es algo ligero, superficial, de individuos que ni se respetan a sí mismos o a los otros. Creo sinceramente que en la génesis del consentimiento tipo Helsinki ha intervenido una noción altanera, casi libertaria, de la autonomía del sujeto experimental, tan propia de la posmodernidad.
El primer ejemplo, el de la resistencia cazurra de las corporaciones médicas a captar e incorporar los mensajes de la reflexión ética, muestra los excesos de la deontología corporativa. El segundo ejemplo muestra como las relaciones humanas pueden degradarse en dignidad y aliento moral cuando las reflexiones de los eticistas se salen de vía y diluyen la responsabilidad hasta dejar invertebrado el humanísimo proceso del consentimiento libre e informado, pero por eso mismo responsable y sólido. Cuando la autonomía es halagada surge la desobediencia al plan experimental y el abandono del ensayo clínico. Para compensar, el cálculo del tamaño de la muestra ha de hacerse holgado, para subvenir a los comportamientos insolidarios de quienes dicen sí, pero no asumen la responsabilidad. Y eso hace mucho más cara la investigación. Nadie tiene obligación de aceptar la invitación a ser sujeto de experimentación. Pero aquí como en todo, incluidas las promesas electorales de los políticos, la regla ética es: sea vuestro sí, sí; y vuestro no, no.
He propuesto a la AMM que se reforme la declaración de Helsinki en el sentido de que se informe a los sujetos potenciales del experimento sobre las consecuencias, científicas y económicas, que se derivan del comportamiento frívolo de quienes se retiran sin motivo, de quienes descuidan el cumplimiento del plan experimental.
Deontología y Ética médica no pueden oponerse. La Ética reducida a reflexión queda en los cenáculos filosóficos, en las chácharas de los comités, en artículos que apenas lee nadie.
La Deontología queda, cuando funciona, en régimen disciplinario, en sistema de conservación de privilegios corporativos, en normas que se van fosilizando intelectualmente si no se vivifica con la sensibilidad y la vitalidad que le viene de la reflexión ética.