Ética de la objeción de conciencia de las profesiones sanitarias

Gonzalo Herranz, Departamento de Bioética, Universidad de Navarra
Sesión en Jornada de Bioética: Objeción de conciencia sanitaria
Universidad de Navarra
Pamplona, 23 de septiembre de 1995
Saludos y perplejidades

Índice

Introducción

Interés permanente del tema

La impopularidad selectiva de la odc sanitaria

Tema profesionalmente significativo

Regulación deontológica de la objeción de conciencia

La protección corporativa al objetor

Relación jerárquica y objeción de conciencia

Objeción de conciencia institucional

Un nuevo campo de la odc sanitaria: la revisión de los jóvenes previa a la incorporación al servicio militar obligatorio

El boicoteo de fármacos y productos sanitarios

Un futuro incierto

Al final, he decidido usar el artículo publicado en Scripta Theologica como base principal de la conferencia, con la adición de algunos datos y noticias recientes, tales como la acentuación en algunos sectores de la sociedad y del pensamiento político del rechazo a la objeción de conciencia (odc); la aparición de un nuevo objeto del campo de la odc sanitaria, que es el relacionado con el reclutamiento de jóvenes para el servicio militar; y el boicoteo de los fármacos abortivos. Esto nos ayudará a darnos cuenta de lo real de algunos problemas y a preparar preguntas para las sesiones de coloquio.

Saludo, con especial referencia a los doctorandos de la escuela Superior de Ingenieros Industriales de San Sebastián.

Introducción

La conquista probablemente más significativa de la Ética moderna de las profesiones sanitarias ha consistido en convertir a pacientes, médicos, enfermeras y farmacéuticos en agentes morales conscientes, libres y responsables. Y lo más propio de un agente moral es hacer las cosas a conciencia, esto es, con conocimiento y libertad, con competencia y deliberación, de acuerdo con ciertos principios racionalmente fundados y profundamente sentidos.

En general, pacientes y profesionales sanitarios, incluidos los gestores públicos de la sanidad, suelen estar de acuerdo en lo que conviene hacer para proteger y recuperar la salud. Y, en general, todos estamos acostumbrados a convivir en paz, a obedecer las leyes justas, a contribuir al bien común.
Sucede en ocasiones, sin embargo, que, en razón del pluralismo ético de la sociedad de hoy, unos disienten de otros en algunos asuntos de mayor o menor importancia. Tal discrepancia no tiene porqué provocar conflictos insolubles o situaciones dilemáticas. Cuando el desacuerdo versa sobre cuestiones de preferencia o conveniencia, que son por su propia naturaleza negociables, y no desborda el límite de la diversidad legítima de las prácticas o estilos profesionales, siempre se puede llegar, haciendo las concesiones o adaptaciones oportunas, a una decisión que, aunque menos que óptima para todos, puede ser por todos aceptada. Ninguno se ve entonces obligado a renunciar a convicciones éticas intangibles o a traicionar razones científicas seriamente fundadas.

Ocurre otras veces, especialmente cuando están en juego relaciones de autoridad-subordinación, que alguien puede negarse a ejecutar la orden o exigencia de otro, o a no seguir una conducta admitida o imperada por la ley, porque siente hacia esos mandatos una repugnancia ética profunda, invencible, de modo que la sumisión a lo exigido supondría traicionar o destruir la propia conciencia, con grave quebranto de la propia dignidad e identidad como ser moral.

El rechazo, por razones morales, personales o religiosas, de lo ordenado por la autoridad o la ley es rasgo común a varias actitudes de disidencia social, como son, por ejemplo, la desobediencia civil, la objeción de conciencia o la insumisión evasiva¹.

Lo que caracteriza a la odc es su carácter pacífico y no violento; su fundamento religioso-moral más que político; y su intención de testimoniar contra conductas que, aunque socialmente permitidas, son por el objetor tenidas por inadmisibles o perversas. Es muy importante retener en la memoria y en la acción estos rasgos específicos de la objeción de conciencia. El objetor no pretende con su acción, y de modo inmediato, subvertir o cambiar la situación política, legal o social reinante, como hacen con sus pacíficas manifestaciones exteriores el activista de la desobediencia civil, o con sus espectaculares acciones de protesta el insumiso. El objetor trata de eximirse pacíficamente de ciertas acciones, sin que, a consecuencia de ello, tenga que sufrir discriminaciones o renunciar a derechos.

No son muchas las acciones a las que los profesionales de la salud han opuesto odc y que, en mayor o menor medida, han reconocido como legítimas la legislación, la regulación profesional o la simple costumbre. Son el aborto provocado; la contracepción, en especial la post-coital y la esterilización voluntaria; la reproducción asistida, la investigación destructiva de embriones y la selección preconcepcional de sexo; la eutanasia, la ayuda médica al suicidio y la suspensión de tratamientos médicos que mantienen la vida; la alimentación forzada del huelguistas de hambre, la cooperación con la policía en la obtención de información, y la participación en la ejecución de la pena capital; la transfusión de sangre y el trasplante de órganos; algunas intervenciones de psicocirugía, y determinados experimentos sobre hombres o animales. Recientemente se ha añadido a esta lista la evaluación psicofísica de los jóvenes para el servicio militar.

La odc al aborto despenalizado es la forma paradigmática de la odc sanitaria. Es lógico que se preste a ella una atención preferente.

Interés permanente del tema

La odc de los profesionales sanitarios es objeto de debate permanente, tanto en el interior de las profesiones, como en las instancias políticas y entre el gran público. Está todavía lejos de ser una posesión pacífica o un derecho definitivamente reconocido y especificado. Los objetores han sufrido y seguirán sufriendo un acoso insistente por parte de grupos de activistas sociales de diferente signo, y de un sector amplio e influyente de la burocracia sanitaria. La opinión pública está dividida en torno a la odc. Unos piensan que, una vez despenalizadas ciertas acciones, como el aborto o la esterilización, es injusto que el médico las deniegue a quien las solicita, tanto más cuando se cuenten entre las prestaciones sanitarias ofrecidas, e incluso subvencionadas, por los servicios públicos de salud: el médico, la enfermera, el farmacéutico son meros técnicos, cuyos valores morales han de someterse ciega o pasivamente al dinamismo legal. Otros sostienen que, en una sociedad avanzada constituida por hombres libres y responsables, y cuidadosa de los de derechos y libertades de sus ciudadanos, nadie puede ser legítimamente obligado a ejecutar una acción que repugna seriamente a su conciencia moral. 

En la interminable y vivaz discusión sobre odc sanitaria colisionan entre sí las modernas leyes permisivas y la tradición ética de la profesión, las conductas liberadas y las convicciones morales profundas, la eficacia funcional de los gestores de la asistencia sanitarias y la fidelidad ética de quienes respetan la vida y la dignidad de las personas.

No sólo hay debate: se toman resoluciones gravemente injustas y discriminatorias contra los objetores. La intolerancia de la objeción se da en naciones que se tienen por muy liberales y avanzadas en la promoción de los derechos civiles. Basten unos ejemplos. En Suecia y en 1993, todavía seguía pendiente de reconocimiento legal el derecho de médicos, enfermeras, farmacéuticos y estudiantes a objetar en conciencia al aborto: allí, los objetores forman una subclase profesional con menos derechos y oportunidades². En el Reino Unido, excluida Irlanda del Norte donde el aborto no ha sido despenalizado, se han denunciado graves abusos: algunos de ellos han sido estudiados por el Comité de Servicios Sociales de la Cámara de los Comunes. Se ha comprobado que, en contra de lo que establece la Ley del Aborto de 1967, se ponen allí graves impedimentos a la carrera profesional de los objetores, sobre todo de enfermeras y médicos jóvenes, y se ha impedido el acceso a las Escuelas de Medicina a los candidatos renuentes al aborto³. En los Estados Unidos, la Asociación Médica Americana y la Comisión Conjunta de Acreditación de Hospitales prepararon normas para imponer el aprendizaje y la práctica del aborto como requisito inexcusable en la formación de los futuros especialistas en Obstetricia y Ginecología⁴. Por fortuna, y según noticias recientes, la iniciativa tropezó con una resistencia muy fuerte y está a punto de ser abandonada.

También en España se habló muchos meses atrás de odc de los profesionales sanitarios. El motivo es bien conocido: el anuncio del Gobierno socialista de su decisión de enviar a las Cortes un Proyecto de Ley de Interrupción Voluntaria del Embarazo, en cuyo texto se contiene una amenaza difusa a los médicos especialistas en Obstetricia y Ginecología que, por razones de conciencia, se abstuvieran de la práctica del aborto⁵. Ese Proyecto legal suscitó una enérgica oposición tanto de la Junta Directiva de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, como de la Organización Médica Colegial. La primera ha exigido cambios en el texto del Proyecto y pide que la odc sea regulada mediante una ley orgánica, tal como en su día propuso el Tribunal Constitucional. La segunda se ha comprometido a defender con firmeza y sin concesiones la odc de los médicos⁶. Pero la pelota sigue en el tejado: por un lado, la Junta Directiva de la SEGO ha cambiado y no parece tan enérgica en la defensa de los valores éticos tradicionales de la especialidad; por otro, la Asesoría Jurídica de la OMC, víctima del positivismo jurídico dominante, ha preparado un dictamen sobre odc lleno de debilidad y entreguismo.
Asistimos, además, a una evolución psico-social que tiende a rodear de antipatía e impopularidad a los objetores.

La impopularidad selectiva de la odc sanitaria

El objetor no provoca ya siempre reacciones de tolerancia civil o de admiración ética. Se enfrenta, por el contrario, a graves dificultades jurídicas y profesionales. Encuentra la imcomprensión tanto de los políticos como de los administradores y de parte importante del público.

Lo notable del caso es que esa antipatía se dirige selectivamente a la odc fundada en el respeto de la vida humana y de la dignidad de las personas. Es frecuente marcar con el estigma de fundamentalista al objetor. En las circunstancias más favorables se le tiene por un anormal escrupuloso, o farisaico, o insensible, antimoderno e instalado en una situación cultural ya periclitada. Por contraste, a los objetores al servicio militar, incluidos muchas veces los insumisos, a los que se manifiestan contra el mal trato de los animales, a los que protestan contra la pasividad ecológica de los gobiernos, a los que reclaman el incremento de la ayuda a los países en vías de desarrollo, se les tiene, si no por santos o héroes civiles, sí por gente idealista que merece apoyo y simpatía.

Conviene tener en cuenta que en el ejercicio de la odc no operan sólo factores éticos y políticos: hay algunos componentes de psicología moral que no se pueden dejar de lado.

No podemos olvidar que el objetor es un reproche moral fuerte para quien carece de convicciones éticas profundas. Éste tiende a sentirse insultado y ofendido ante la inesperada y fuerte lección de moralidad que para él es la conducta objetora. La reacción de muchos ante el objetor no es de simple contrariedad, como la que provoca una huelga del transporte aéreo que malogra un negocio importante o una oportunidad profesional. El usuario puede, en medio de la contrariedad, tributar alguna simpatía, aunque lejana, a quien aspira a mejorar sus salarios o las condiciones de su trabajo. 

Nunca, el cliente que va en busca de determinado producto a una tienda reacciona como si fuera agredido moralmente ante la respuesta del comerciante de que no dispone de ese producto, porque, por ejemplo, ha decidido, en respuesta a sus convicciones políticas, boicotear los productos franceses mientras no se suspendan las pruebas nucleares en el atolón de Mururoa o por la política de París hacia los productos agrícolas españoles. El cliente, si quiere ese producto, se va de tiendas hasta que lo encuentra: sabe que la satisfacción de su específico deseo tiene un costo. Y sabe también que, en ocasiones, tendrá que recurrir a un sucedáneo porque el producto de su preferencia ya no se comercializa en esa región: ningún tendero dispone de él. Nuestro hombre lo lamentará, echará de menos los viejos buenos tiempos, pero no se indigna ni clama venganza: no se le ocurre ir a denunciar el caso a la Consejería de Comercio.

Pero, ¿qué ocurre cuando el farmacéutico se niega a dispensar un contragestativo? La negativa es recibida como una bofetada moral, que provoca, según las personas, reacciones que van de la muda rotura de relaciones, a la protesta airada y violenta, al insulto humillante, a la denuncia indignada ante la autoridad de quien priva injustamente a otro de un servicio al cual se tiene un derecho absoluto e irrenunciable.

En particular, dentro de los centros sanitarios, la odc puede ser ocasión de conflictos graves. La relación entre gestores sanitarios ideológicamente indiferentes o favorables al aborto y objetores es muy compleja. Los administradores suelen estar fascinados por dos aspiraciones: la eficiencia maquinal de su gestión y el deseo servil de agradar a sus superiores.

Fascinados por la eficiencia, nunca podrán ver con simpatía a quien rompe el ritmo regular del trabajo uniforme y programado. Tanto más cuanto que los gerentes de hospitales o de áreas de salud, obsesionados por reducir el costo económico de la atención médica, han sido investidos de extensos poderes organizativos para mantener el funcionamiento de la máquina sanitaria a un nivel máximo de rendimiento. Ello obliga a considerar cualquier excepción o exención como un inconveniente perturbador de la supuesta respuesta homogénea.

Igual de compleja es, en la sociedad de hoy, la relación entre consumidores y proveedores. El movimiento asociativo de usuarios y consumidores ha traído evidentes mejoras en la calidad y uniformidad de los productos industriales que se adquieren, los alimentos que se consumen, los servicios que se usan, el trato que se recibe. Para atraer a los consumidores hacia determinados estilos de vida y crearles necesidades de urgente satisfacción, la publicidad los halaga constantemente y los convierte, con sus promesas, en gente altanera que no se contenta con poco. No es fácil para el consumidor de hoy renunciar a la satisfacción inmediata de sus aspiraciones, o contentarse con menos de lo que a sí mismo se ha prometido.

No es extraño, por ello, que la negativa del médico a acceder al aborto o del farmacéutico a dispensar un contragestativo sea recibida como un desprecio intolerable. Tanto más cuanto que no se trata simplemente del inconveniente de no recibir inmediatamente lo que se pide, de la molestia de tener que ir a otro sitio para obtener lo que se busca. El rechazo objetor al aborto o a la contragestión es tomado como un insufrible insulto moral. 

El rechazo de la odc se acentúa a medida que gana implantación en la sociedad la llamada ética civil, la idea de que la ley (las leyes de los parlamentos, las sentencias de la jurisprudencia, las decisiones de los ministerios, las normas de los directores) es la expresión de la moralidad pública de la comunidad civil, que habla en nombre de todos, que a todos nos carga con el deber de cumplirla. El ser parte de la comunidad en que vivimos se alcanza mediante el acatamiento de las reglas del juego, la sumisión al ordenamiento legal en el que hemos de convivir pacíficamente, que los políticos han consensuado para todos. La paz ética de la sociedad se logra mediante ese consenso en el que coinciden los principios de mínima intervención jurídica y la imposición de un mínimo ético común obligatorio. 

Esta idea está en todas partes. En el preámbulo de la ley 35/1988 de Reproducción asistida, se muestra como el pluralismo ético es laminado bajo la apisonadora del mínimo ético común. Dice así: “Desde una perspectiva ética, el pluralismo social y la divergencia en las opiniones se expresan frecuentemente sobre los distintos usos que se puedan dar a las técnicas de Reproducción Asistida. Su aceptación o su rechazo han de ser argumentados desde el supuesto de una correcta información, y producirse sin motivaciones interesadas ni presiones ideológicas, confesionales o partidistas, sustentándose únicamente en una ética de carácter cívico o civil, no exenta de componentes pragmáticos [...] una ética, en definitiva, que responda al sentir de la mayoría y a los contenidos constitucionales, que pueda ser asumida sin tensiones sociales y sea útil al legislador para adoptar posiciones o normativa”.

No parece que el objetor vaya a encontrar un generoso amparo en las cortes de justicia ni en la investigación jurídica. Pronto hará dos años, los miembros del Grupo de Estudios de Política Criminal, integrado por unos 50 Catedráticos y 50 Magistrados y Fiscales, reunidos en la Universidad Carlos III de Madrid, aprobaron un Manifiesto en el que señalaban que nuestra Constitución no consagra “un individualismo incompatible con el Estado social y democrático de derecho”, y que, en consecuencia, “el médico está obligado, a pesar de su odc, a practicar el aborto cuando no existan otros profesionales dispuestos para la interrupción del embarazo” y que “podrá exigirse al responsable del establecimiento o al personal sanitario responsabilidades jurídicas por las consecuencias que su negativa a practicar la intervención pudieran tener sobre la vida, la salud y la libertad de la embarazada”. Propone el Manifiesto que la odc a la eutanasia legal solicitada por el enfermo no podrá ser negada ni limitada, y que el médico deberá responder de las actuaciones obstaculizadoras, si con ello impide el derecho del paciente que ha solicitado ayuda para morir. Paradójicamente, el Grupo propone suprimir la obligatoriedad del servicio militar a fin de resolver el problema de la odc que ese deber crea y critica la propuesta del Ministro de Justicia de aplicar el régimen penitenciario abierto a los insumisos, porque considera que esa medida no sólo es insuficientemente liberalizadora, sino, además, un gratuito ejercicio de cinismo político, porque pervierte el sentido y finalidad del régimen penitenciario abierto, al tiempo que elude la auténtica solución del problema, que es la despenalización del insumiso. La libertad grande y libertaria se come a la libertad chica de la fidelidad a la conciencia.

Tema profesionalmente significativo

La odc posee para los miembros de las profesiones sanitarias, una significación ética especial y un valor simbólico.

Mas allá de la dimensión genérica, religiosa o ética, de toda actitud objetante, por la que el objetor quiere defender su identidad como persona moral, la odc sanitaria expresa una toma de posición, una declaración específica, acerca del carácter intrínsecamente ético de las profesiones de la salud. Afirma que, en el profesional íntegro, existe un vínculo indisoluble que entrelaza su habilidad técnica con sus convicciones morales. El objetor no sólo se niega a ser una marioneta moral accionada por quienes legislan o mandan, sino que, mientras objeta, proclama que la ética es el corazón de su trabajo.

La objeción exterioriza contenidos ético-profesionales emblemáticos, tales como el respeto máximo a la vida de la tradición deontológica, el área de la legítima libertad de prescripción, la independencia individual ante las modas gregarias, y la resistencia al consumismo sanitario. La odc es, pues, algo más que un mecanismo de supervivencia en una sociedad éticamente fracturada, pues pone de relieve muchos valores ético-profesionales positivos. Obliga a desarrollar y a afinar nuevas actitudes críticas. Requiere afinar los mecanismos de negociación -de acuerdo y de desacuerdo- entre médicos, pacientes y funcionarios. Descubre el riesgo específico de corrupción comercialista de la práctica privada. Propugna una legislación justa sobre la odc y el respeto a las libertades individuales, para prevenir el riesgo de que el objetor pueda sufrir daños morales y perjuicios económicos por dar testimonio del valor de la vida humana.

Por su parte, los objetores están obligados a ofrecer una imagen social de la odc que sea concordante con su dignidad ética. Jamás abusarán de ella o la instrumentalizarán en ventaja propia. No buscarán privilegios, pero, aun a sabiendas de que nunca se verán libres de las molestias de nadar contra corriente, tampoco se resignarán a ser víctimas.

En la sociedad permisiva, la odc se erige en defensora de los derechos fundamentales frente a las leyes tolerantes de la criminalidad controlada. El médico y la enfermera objetores al aborto son, a pesar de los dicterios de intolerancia e insolidaridad que algunos les lanzan, los genuinos defensores del recto orden político-social, pues defienden lealmente el derecho a la vida del no nacido, consagrado por la Constitución. Su testimonio impide la narcotización silenciosa y complaciente de la conciencia social.

La odc es una manifestación privilegiada de la virtud médica y humana de la integridad, fundamento tanto de la confianza como de la autonomía de la relación médico-paciente y del crédito público de la profesión médica⁷.

Regulación deontológica de la objeción de conciencia

No es fácil resumir las normas deontológicas sobre odc en las profesiones sanitarias. Varían esas normas de unos países a otros en virtud de su reconocimiento o no como un derecho, y, sobre todo, del modo como esas normas son respetadas o dejadas de lado, dentro y fuera de los Colegios o Corporaciones profesionales. A diferencia de lo que ocurre con los estudios que tratan del derecho comparado de la odc, no existe un estudio de deontología comparada sobre la cuestión⁸.

Es muy diferente el tratamiento que la odc recibe en los códigos de deontología médica. Los hay que silencian totalmente el tema, dando así a entender que la normativa legal elimina la necesidad de una regulación deontológica⁹. Lo más frecuente es, sin embargo, incluir en los códigos de deontología un artículo que proclama el derecho del médico a rechazar su participación en determinadas intervenciones y que señala la conducta que el médico ha de seguir cuando objeta¹⁰. Lo mismo ocurre con las regulaciones deontológicas de las profesiones de Enfermería y Farmacia¹¹.

¿Cuál es la situación en España? No existe en España legislación sobre la odc sanitaria, y, a tenor de la Sentencia 53/1985 del Tribunal Constitucional sobre el aborto, no es, al parecer, necesaria¹². La Constitución Española se muestra, al menos en teoría, muy generosa a la hora de prohibir cualquier discriminación por razones ideológicas y de garantizar la privacidad de todos los ciudadanos, pues nadie puede ser obligado a declarar sobre su ideología y convicciones, ni puede ser discriminado por ello¹³. Así las cosas, la norma deontológica cobra especial relieve.

Merece, pues, la pena estudiar la doctrina deontológica vigente en España. El Artículo 27.1 del Código de Ética y Deontología Médica declara que es conforme a la Deontología que el médico, por razón de sus convicciones éticas o científicas, se abstenga de la práctica del aborto o en cuestiones de reproducción humana o de trasplante de órganos. Informará sin demora de las razones de su abstención, ofreciendo en su caso el tratamiento oportuno al problema por el que se le consultó. Siempre respetará la libertad de las personas interesadas en buscar la opinión de otros médicos.¹⁴

Esta norma protectora de la odc exterioriza el compromiso institucional de proteger la independencia profesional de los médicos, en su doble vertiente ética y científica. Deontológicamente, la objeción no puede ser un capricho o una postura táctica y cambiante, oportunista: ha de tener una base sólida de razones éticas y criterios profesionales. No es difícil al objetor rechazar, como parte de su trabajo profesional, el aborto con un doble argumento: uno ético (la lesión del respeto máximo debido a la vida humana); el otro científico (el aborto no es una solución a ciertos problemas médicos, tan superior a las otras alternativas que el médico renuente al aborto pueda ofrecer, que su realización nunca resulta éticamente obligatoria).

El argumento ético puede oponerse a todas las “indicaciones” (riesgo vital, malformación fetal, gestación consecutiva a violación de la mujer, hipotética necesidad socioeconómica) legales del aborto, pero sólo las dos primeras se pueden plantear como problemas que requieren conocimientos genuinamente médicos. El argumento científico-profesional ha de aplicarse, por un lado, al llamado aborto terapéutico, es decir, aquel que se propone salvar la vida o evitar un grave daño a la salud de la mujer embarazada, porque se considera que su vida y su salud están amenazadas por continuar la gestación hasta el momento en que el feto sea viable; y, por otro, al aborto eugénico, que busca eliminar al feto afectado por infecciones o malformaciones graves, o por enfermedades que se transmiten a la descendencia o que se acompañan en la vida postnatal de serias deficiencias físicas o psíquicas.

La decisión de tratar la enfermedad de la mujer sin recurrir a la destrucción del ser humano no nacido representa una actitud profundamente profesional, superior científica y éticamente a su contraria. Ante la diada madre-feto, el buen médico se debe por igual a sus dos pacientes: a la mujer embarazada y al hijo por nacer. Hoy, dados los formidables avances en la asistencia clínica de las enfermedades que pueden poner en grave riesgo vital a la mujer gestante, ya ningún médico verdaderamente competente se ve obligado, por criterios científicos, a aceptar que el aborto sea el tratamiento de elección de ninguna enfermedad de la madre, es decir, que sea una intervención tan superior y ventajosa en comparación de las otras alternativas terapéuticas que no practicarlo significaría infligir un daño deliberado a la gestante, y quebrantar así gravemente el precepto médico de no dañar. Sin necesidad de invocar la objeción moral, el médico, basado en el arte médico del momento, puede rechazar el llamado aborto terapéutico sobre bases estrictamente científicas, ya que puede ofrecer alternativas válidas de tratamiento que respetan también la vida del no nacido¹⁵.

La negativa del médico al aborto de fetos con malformaciones o taras que perturban gravemente su ulterior desarrollo físico o mental se justifica en el respeto específicamente médico a la vida deficiente. El Código de Ética y Deontología Médica, en su artículo 25.2, confiere al no-nacido enfermo la plena condición de paciente¹⁶. 

El aborto queda excluido como tratamiento del feto enfermo, porque es extraña a la Medicina la idea eugenista de que los seres humanos han de estar libres de imperfecciones. El médico no puede ser agente de la “tiranía de la normalidad”: para él, todas las vidas son igualmente dignas de respeto. El hombre enfermo, antes o después de nacer, se le presenta como alguien que, por muy plagado que esté de enfermedades, es digno siempre de su aprecio y sus cuidados. Sus pacientes no son organismos biológicos perfectos, que irradian una floreciente calidad de vida, sino seres de carne y hueso, sellados a la vez por la dignidad y la flaqueza¹⁷.

La protección corporativa al objetor

Deontológicamente, la odc no es sólo un problema privado, individual, del médico objetor. Es algo que interesa a la entera corporación médica. Es responsabilidad de ésta garantizar en la medida de sus posibilidades la legítima independencia de los médicos, condición esencial para el correcto ejercicio de la Medicina.

La corporación ha de defender al médico frente a toda acción que disminuya su libertad o le discrimine, en razón de fidelidad a las normas deontológicas y a principios éticos seriamente madurados y sinceramente vividos. No lo hace sólo porque la Medicina debe también contribuir a una vida social digna, sino también por cumplir el deber estatutario de defender la independencia y dignidad de los médicos¹⁸. Específicamente el artículo 27.2 del Código de Ética y Deontología Médica concreta el compromiso de la Organización Médica Colegial de prestar apoyo moral y asesoramiento a los colegiados que presentan odc. Dice así: El médico no debe estar condicionado por acciones u omisiones ajenas a su propia libertad de declararse objetor de conciencia. Los Colegios de Médicos le prestarán, en todo caso, el asesoramiento y la ayuda necesaria.

¿Han de hacerlo siempre y en todos los casos de objeción? Para merecer ese apoyo institucional la conducta del objetor, en cuanto tal, ha de ser una pieza, intachable, comprometida, no oportunista, proporcionada en dignidad y limpieza a la prestancia ética de la objeción. En ocasiones, cuando se discute en los medios de comunicación sobre odc al aborto, suele hacerse referencia a la doblez de algunos médicos que objetan en sus horas de trabajo en servicios públicos, pero que no lo hacen cuando se dedican a su práctica privada. Es ésta una acusación sumamente grave, que nunca se ha materializado en denuncias formales ante la corporación médica o ante la administración de justicia. En el improbable caso de darse tal conducta, quienes la practicaran serían acreedores, no del apoyo moral y asesoramiento prometidos en el Código, sino de una grave censura moral, incluido un severísimo expediente disciplinario. La conducta de objetar en un centro público a la práctica del aborto a una mujer y no oponer objeción a esa misma mujer para realizárselo en un centro privado no sólo es un penoso ejemplo de doblez moral, sino una falta estatutaria prohibida: desviar, con fines interesados, a los enfermos de las consultas públicas de cualquier índole hacia la consulta particular¹⁹

Relación jerárquica y objeción de conciencia

La historia reciente muestra que, a veces, los objetores al aborto pueden ser objeto de discriminación por parte de quienes gobiernan las instituciones sanitarias. Se han dado algunos casos de grosera injusticia. Pero lo más frecuente es el castigo sutil, pero doloroso, de quienes no se pliegan a los deseos de los que mandan.

La odc suele presuponer en la práctica una situación de desigualdad: el que objeta ocupa, de ordinario, una posición de dependencia. Unas veces, porque es un súbdito, sometido a las leyes permisivas de un país; otras, porque es un subordinado, un miembro de un equipo jerarquizado, que recibe órdenes que pueden crear conflictos de conciencia. A quienes suelen planteárseles los problemas de odc con mayor agudeza y frecuencia es a los trabajadores sanitarios en situaciones dependientes (médicos jóvenes, aspirantes a ciertos puestos de trabajo, enfermeras y personal auxiliar).

El que gobierna el grupo distribuirá las funciones y responsabilidades procurando respetar la conciencia de todos. El que dirige ha de tener en cuenta las legítimas peculiaridades individuales de cada uno, incluidas las éticas. Hay en el caso de los médicos una razón más para hacerlo: son colegas que forman parte de una confraternidad, que comparten una vocación común, que deben tratarse con la debida deferencia, respeto y lealtad, sea cual fuere la relación jerárquica que exista entre ellos²⁰.

Una conducta idéntica ha de regir las relaciones con quienes desempeñan al lado del médico las necesarias funciones auxiliares: dice el mismo Código que el médico respetará y tendrá en cuenta las opiniones de sus colaboradores no médicos acerca del cuidado de los enfermos, aun siendo diferentes de las propias²¹. El respeto ético debido a enfermeras y auxiliares implica el respeto a su libertad, a su autonomía moral y a su competencia profesional. Por ello, nadie debería ser excluido del derecho a objetar. En el Reino Unido, según la jurisprudencia, carecen de ese derecho quienes no participan de modo inmediato y directo en la operación quirúrgica abortiva: no pueden invocarlo, por ejemplo, las secretarias que han de realizar, por encargo del médico, las gestiones administrativas previas al aborto²².

Quien gobierna el grupo proveerá a que el trabajo se redistribuya de modo que el respeto a la odc no produzca situaciones injustas, ni de castigo ni de privilegio, para objetores o no-objetores. El respeto a las conciencias no debiera crear nunca resentimientos. Sería un cinismo inaceptable que alguien invocara odc para eludir parte de la carga laboral que debe soportar: el objetor debe estar dispuesto a compensar con un trabajo equivalente, en intensidad, duración, molestias y horario, el que deja de hacer por repugnancia moral. A semejanza de lo que sucede en la vida civil con el servicio social sustitutorio para quienes objetan al servicio militar, la integridad moral de quien es objetor le predispondrá a aceptar el trabajo que compense equitativamente el que haya dejado de hacer objetar.

El Código impone a los que dirigen los grupos de trabajo el deber de crear un ambiente de aceptación y respeto de la odc. Señala que quien ostente la dirección del grupo cuidará de que exista un ambiente de exigencia ética y de tolerancia para la diversidad de opiniones profesionales, y aceptará la abstención de actuar cuando alguno de sus componentes oponga una objeción razonada de ciencia o de conciencia²³. Así pues, según el Código, no hay, en el trabajo en equipo, lugar alguno para la violencia moral, ni siquiera en la forma, en apariencia mitigada, de implantar como doctrina oficial una ética civil minimalista, que todos han de compartir. Eso sería la muerte del pluralismo ético que se quiere salvar. Es más humano y moralmente más digno convivir en libertad, respetando, gracias a la odc, las convicciones de todos, que imponer, aunque fuera a uno sólo, el abandono de sus convicciones.

Objeción de conciencia institucional

Es interesante la pregunta de si, en una sociedad libre, no sólo los individuos, sino también las instituciones de atención de salud, son capaces de invocar la odc, esto es, que un hospital, público o privado, o un sistema de seguros de salud proclamen públicamente su actitud frente al aborto (o cualquier otra práctica que provoca desacuerdo moral).

El problema, aparte del interés teórico de determinar si es posible y hasta dónde un hospital se constituye como ente moral capaz de tomar decisiones que afectan al comportamiento de todos sus miembros, implica consecuencias prácticas inmediatas para la política sanitaria, la información del público, las relaciones laborales o los servicios y prestaciones ofrecidas.

Aunque existen opiniones contradictorias sobre el tema, el punto de vista más generalizado entre quienes lo han estudiado es que el hospital, al menos el hospital privado, tiene el derecho de constituirse como un sujeto moral colectivo. Gracias a ello, por encima de las relaciones de médicos y pacientes singulares y sirviéndoles de envoltura ecológica, puede el hospital crear una atmósfera moral interna, un microclima ético, en el que tanto las tensiones interiores como las presiones externas son reguladas e integradas en un credo institucional, un estilo profesional y una conciencia ética públicamente proclamada y voluntariamente asumida²⁴.

En lo que respecta a la odc del hospital, y en virtud de una larga tradición labrada principalmente por los hospitales católicos, se tiene por un dato cultural y social pacíficamente admitido que los hospitales tienen derecho a definir, de acuerdo con sus propias normas de gobierno, a declarar contraria a su espíritu institucional la práctica del aborto. Incluso, en una argumentación de mera ética civil, una sociedad verdaderamente democrática y pluralista debería reconocer el derecho al pluralismo ético de las instituciones, las públicas incluidas, en virtud del cual los hospitales podrían autónomamente optar por la odc al aborto²⁵.

Al igual de lo que ocurre a los objetores individuales, el hospital objetor puede correr el riesgo, y la dura realidad, de sufrir discriminación y marginación por proclamar y practicar el máximo respeto a la vida humana. Hay una larga historia de persecución, acoso y lento martirio de las instituciones renuentes al aborto²⁶.

Un nuevo campo de la odc sanitaria: la revisión de los jóvenes previa a la incorporación al servicio militar obligatorio

Hasta hace poco, la revisión de los jóvenes reclutas era competencia de las Juntas de Clasificación y revisión de los Centros de Reclutamiento, constituidas por Oficiales y Médicos Militares. En virtud y en conformidad de lo establecido en las normas de la ley del Servicio Militar de 1991, el 5 de diciembre de 1994 firmaron el INSALUD y el Ministerio de Defensa un Convenio de Colaboración para la realización de los exámenes de salud para la Evaluación de la Aptitud Psicofísica para el Servicio Militar de los jóvenes. En consecuencia, esa evaluación pasó a ser función de los Servicios de Atención Primaria del INSALUD, de modo que los médicos adscritos a esos Servicios son, a partir de ahora, quienes han de encargarse de esa función²⁷.

Cuando las autoridades del INSALUD de un pequeño número de provincias cursaron, en marzo de 1995, a los médicos de los Servicios correspondientes, junto con la documentación pertinente, la orden de ponerse en contacto con los jóvenes que habían de ser evaluados para el servicio militar, se produjeron algunas protestas por parte algunos representantes colegiales por la sobrecarga económica, funcional y laboral que la nueva actividad suponía. Pero también, y esto es lo que nos interesa, al menos una médica rehusó, a pesar de las explicaciones ofrecidas por el Gerente de Atención Primaria, practicar las evaluaciones alegando odc.

La presentación de tal odc no surtió efecto, pues la Gerencia indicó que era parecer del Fiscal Jefe de la Audiencia de la Provincia que “ningún médico puede ser autorizado ‘objetor de conciencia’ ya que la Ley no le ampara al tener obligación de realizar los reconocimientos médicos al personal adscrito a su cupo”. Y añadía el gerente que el mismo Fiscal le había informado sobre “las responsabilidades administrativas y penales en que puede incurrir el profesional médico al negarse a realizar ese reconocimiento y no extender, por lo tanto, la oportuna certificación en las condiciones debidas”.

La odc presentada por la médica se basaba en dos grupos de razones: unas ético-profesionales (la imposición de un modelo fijo de exploración que anula la libertad e independencia del médico; la obligada revelación a terceros de los datos de la historia clínica, en la que se incluyen informaciones de la esfera personal más íntima, sobre estilos de vida, orientación y prácticas sexuales, testificados mediante un certificado, la condición de menores de edad de los jóvenes en el momento de ser examinados); otras, de ética personal y ciudadana, consistentes en la profesión de pacifismo y solidaridad, y en el movimiento social de rechazo del servicio militar obligatorio.

Es obvio que, a efectos de determinar la legitimidad de la odc a esos exámenes, son de importancia tanto las razones que provienen de la esfera personal, como las más estrictamente ético-profesionales. ¿Existe continuidad entre la odc a la práctica del servicio militar reconocida por la Constitución y regulada por Ley y la odc presentada por el médico a la práctica de las evaluaciones previas a la selección de los reclutas? En todo caso, ¿puede considerarse congruente con la actitud pacifista, constante y sólidamente fundada en razones éticas, de un médico el que éste se niegue a cooperar en la selección de quienes han de integrar las fuerzas armadas? Existe en la profesión médica una doble tradición, de honor y dignidad: la de los médicos militares que han contribuido a humanizar las guerras y a atender a las heridas de amigos y enemigos; y la de los médicos que, después de estimar el enorme costo de dolor y muerte que causan las guerras entre combatientes y población civil, se declaran pacifistas y contribuyen, en misiones humanitarias, a aliviar en tremendo impacto que para la salud y los derechos humanos suponen las guerras.

No se ha resuelto todavía el problema ético y jurídico de esta variante de objeción. Yo personalmente me inclino a pensar que son muy sólidas las razones deontológicas que la apoyan. No piensan así los expertos jurídicos, que o estiman que no puede alegarse odc a esos exámenes o consideran de dudoso éxito la interposición de tal objeción, dada la fluctuante jurisprudencia de los Tribunales de Justicia, incluido nuestro Tribunal Constitucional.

El boicoteo de fármacos y productos sanitarios

Una acción de boicot contra un laboratorio farméutico busca el cambio de política de este laboratorio sobre la base de que el perjuicio económico causado por la decisión de muchos de no prescribir sus medicamentos resultará mucho más gravoso que el resultante de suspender la fabricación o comercialización del producto que provoca el boicot. Los elementos del boicot son muy sencillos: aunque en él puedan participar otras personas (pacientes, periodistas, otros activistas pro-vida), la acción va fundamentalmente dirigida a los profesionales de la salud que quieran colaborar (médicos, farmacéuticos, centrales de distribución farmacéutica, enfermeras). Se les ha de proporcionar una tarjeta, que es puesta en circulación por el o, mejor, los grupos profesionales pro-vida que promocionan el boicot, con indicación de su dirección y teléfomo. En una de las caras de la tarjeta va escrita una concisa explicación de las razones del boicot y una invitación a colaborar personalmente y a invitar a otros colegas a adherirse al boicot. Se da la razón de éste y se describen cuales son las acciones coordinadas que convendría poner en práctica: escribir al laboratorio pidiendo la retirada de esos productos y abstenerse de prescribir o dispensar los otros medicamentos que el laboratorio produce. Con tal fin, en la otra cara de la tarjeta se detalla una lista de productos equivalentes, en la que se señalan las marcas comerciales o los productos genéricos que pueden sustituir a los distintos medicamentos de la casa boicoteada. Es muy fácil, con un buen vademecum de medicamentos o con la Guía de Prescripción del año en curso, hacer esa tabla de equivalencias.

Conviene tener presente que la acción boicoteadora se inscribe en un modo de vivir muy amplio: el de cambiar a favor de la vida la opinión de muchos indiferentes, haciéndoles ver que no se trata de una erupción pasajera, sino de un movimiento profundo y permanente. Conviene que no haya “un” promotor, sino que sean muchos, muchísimos, los que difunden el mensaje. Y han de hacerlo de modo positivo, alegre, alentador, moderno, como gente ordinaria. No es acertada ni siquiera la apariencia de conexión del boicot con grupos políticos, culturales o religiosos: han de tener un caracter profesional abierto. A veces, un gesto desacertado puede ser utilizado por los periodistas para desacreditar toda la acción ante la opinión pública. Es esencial que, en todo momento, los activistas pro-vida sean corteses, amables; que se vea que, aunque sufren, no están amargados; que confían en que terminarán por parecer razonables y nobles sus propósitos; que, aunque son combativos, no son agresivos ni violentos. Si se manifiestan en público, lo harán pacíficamente, con humor, llevando un mensaje amable y positivo. Si escriben cartas, o hacen una campaña de llamadas telefónicas al laboratorio central o a sus representantes locales, han de dar su nombre, su título profesional, y comunicar con sencillez y de modos muy diferentes el mensaje que, en esencia, consiste en manifestar su dolor por ver que un laboratorio que produce medicamentos de alta calidad y que uno ha estado prescribiendo o dispensando mucho tiempo, o de cuyas investigaciones uno se sentía orgulloso, haya desviado su acción en favor de la salud y de la vida hacia la destrucción de seres humanos inocentes. Añadir que uno boicoteará, mientras dure la situación anómala, sus productos, pero que está seguro de que eso durará poco, pues espera una reacción razonable.

En un hospital se puede abrir una lista de firmas para pedir la retirada del producto. Se puede obtener de los anuarios correspondientes, las listas de los accionistas y directivos, a los que se debe escribir de modo cortés pero claro. 

Corresponde a los promotores trabajar seriamente en la preparación del boicot y de las acciones satélites, para que en el momento de lanzar la operación todos los colaboradores inmediatos puedan estar suficientemente dotados de razones morales, de capacidad de captar nuevas adhesiones, de desarrollar iniciativas, de acceder a los medios de opinión. Una operación de boicot dura poco, pero debe ser muy intensa.

Un futuro incierto

No es la odc un derecho que se ejerce pacíficamente. A pesar de la fuerte implantación del principio dominante de autonomía en la ética médica contemporánea, la impresión general es que la autonomía de la mujer que quiere abortar toma precedencia^28, 29, 30, en la mente de muchos gestores sanitarios, jueces y cultivadores de la bioética, sobre el derecho del médico y la enfermera a rehusar la práctica del aborto por razones de ciencia y de conciencia³¹.

En España, en espera de una norma legal reguladora de la odc al aborto, no parece que se pueda confiar mucho en la escasa jurisprudencia disponible. Dejando a un lado los pocos casos que surgieron en las primeras semanas de aplicación de la Ley del Aborto³², merece la pena citar aquí dos sentencias, emanadas de la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Aragón, en las que dos casos prácticamente idénticos recibieron sentencias diametralmente opuestas³³. Se trataba de dos anestesistas que trabajaban, con plena eficiencia, desde hacía 18 y 14 años en un Servicio de Obstetricia y Ginecología de un hospital de la Seguridad Social, y que habían objetado a la práctica de anestesias en operaciones de aborto. Con ocasión de una redistribución del personal del Servicio de Anestesia fueron trasladados forzosamente a otro Servicio del mismo hospital, por la exclusiva razón de negarse a participar en casos de aborto. En el primero de los casos, el Tribunal concluyó que el traslado respondió a una encubierta represalia llevada a cabo con patente vulneración del derecho fundamental a la no discriminación por razones ideológicas o religiosas que reconocen los artículos 14 y 16 de la Constitución Española. En virtud de lo cual, el Tribunal revocó la resolución de traslado forzoso y ordenó la reposición en su anterior puesto de trabajo del médico discriminado. En el segundo caso, el mismo Tribunal Superior de Justicia de Aragón considera que la demandante pone en cuestión, invocando los derechos constitucionales, la potestad organizativa del ente gestor del hospital. Y considerando que tal potestad es indiscutible, entiende que el traslado forzoso cae dentro de la facultad de organizar los servicios a su cargo de la forma que entienda más adecuada para el cumplimiento de los fines que tiene encomendados, y concluye que ante el interés general de la mejor prestación del servicio público no pueden prevalecer u oponerse los derechos invocados, siempre que el ejercicio de la potestad organizativa no entrañe exceso de poder o implique un trabajo distinto o superior al reglamentariamente establecido. Es curioso que en ambos casos se invocan en favor de los dispares fallos emitidos diferentes sentencias del Tribunal Constitucional.

Se ha reconocido públicamente que la odc puede cerrar a médicos y enfermeras el camino hacia puestos de trabajo, ya sea el primer empleo, ya el ascenso en la escala académica o profesional. Si se aprobara el proyecto de la Asociación Médica Americana y de la Comisión Conjunta de Acreditación de Hospitales de incluir obligatoriamente en los programas de formación para médicos residentes en Obstetricia y Ginecología el adiestramiento en la práctica del aborto y de la contracepción abortiva, se sentaría un precedente de extraordinaria gravedad, dada la función de liderazgo mundial que ejercen ambas instituciones.

Las autoridades profesionales, frecuentemente muy politizadas o en trance de negociar con los gobiernos mejoras económicas, tienden a reaccionar muy tibiamente ante los casos de discriminación contra médicos. Y el paso del tiempo tiende a consolidar en el público que existe un derecho al aborto, exigible y absoluto, que el médico no puede recusar. Hay testimonios de médicos no objetores que muestran el grado de altanería que algunas pacientes pueden ejercer cuando reclaman su supuesto derecho al aborto³⁴.

En el punto 73 de la reciente Encíclica Evangelium vitae, Juan Pablo II nos habla con fuerza y compasión de la obligación moral de objetar en conciencia, de su valor testimonial, de su raíz evangélica³⁵. La meditación de esas líneas nos revela que la odc es una gracia, un carisma, que da fuerza para testimoniar la verdad y soportar las formas modernas de martirio administrativo en que se ha transformado la disposición de ir a prisión o a morir a espada del tiempo pasado. La odc es, además de sal que previene de la corrupción de relativismo ético a los profesionales de la salud, un signo de esperanza.