Ética en la información y utilización de los medicamentos
Gonzalo Herranz, Departamento de Bioética, Universidad de Navarra.
Intervención en Mesa Redonda, Jerez, 1996.
1. Informar sobre los aspectos económicos de la medicación, ¿un nuevo deber ético?
2. Obligaciones deontológicas relacionadas con el seguimiento de la medicación
3. El deber ético de revisar periodicamente la polifarmacia
5. Cooperación de médicos y farmacéuticos
El Moderador, Dr. Recalde Manrique, me aconsejó que centrara preferentemente esta intervención mía inicial en puntos y problemas que se refieren a la ética de la utilización de los medicamentos. Así lo haré. Trataré de ofrecer ideas para un debate sobre las obligaciones deontológicas relacionadas con el seguimiento de la medicación, con la revisión periódica de la polifarmacia y con la cooperación en fármaco-vigilancia. Pero antes quisiera tocar brevemente un punto relacionado con la información, que me parece de interés: el que se refiere al costo de los medicamentos.
1. Informar sobre los aspectos económicos de la medicación, ¿un nuevo deber ético? 
Digo muchas veces, repito casi machaconamente, que la aportación más valiosa que la Ética médica contemporánea ha hecho al patrimonio cultural de nuestro tiempo es el de haber elevado al paciente a la dignidad de un agente moral maduro, esto es, ha hecho del paciente una persona libre y responsable. Para asumir esa libertad y esa responsabilidad, es requisito previo que el médico y el farmacéutico den al paciente una información clara y sincera sobre los puntos que ha de conocer para poder aceptar el tratamiento y para comprometerse a cumplirlo. Son estas decisiones del paciente decisiones autónomas, esto es, libres, racionales y fundadas.
Muchos, incluso miembros de los Comités asistenciales de Ética, tienen un sentido pintoresco, libertario, de la autonomía de los pacientes. La reducen a mera capacidad de imponer la propia voluntad, a escoger por capricho. Pero la verdadera autonomía exige, además de independencia, conocimiento, reflexión y compromiso, atributos de ese rasgo exclusivamente humano de la racionalidad. Eso es lo típico de un ser humano adulto.
Desde hace años, vengo diciendo que forma parte natural de la información que se ha de dar a los pacientes la que se refiere a los aspectos económicos de su atención médico-farmacéutica. No sólo en la medicina privada, en la que el paciente ha de pagar y necesita por ello que conozca y apruebe un presupuesto calculado de los gastos. Creo que también en la medicina pública debería darse a los pacientes esa información: no para humillarles demostrándoles cuanto reciben de parte del servicio nacional de salud, un sistema benéfico, paternalista y generoso que les da mucho más de lo que ellos han aportado. Eso reduciría la prestación de salud a un gesto de limosna hipócrita. Se ha de informar al paciente como parte de un programa de concienciación personal y social: cada paciente tiene derecho a conocer de modo claro y definido el costo real de los servicios que se le prestan, a saber, con datos en qué medida el sentido de solidaridad social que preside la atención de salud es una realidad tangible, de la que tiene derecho a sentirse a la vez orgulloso y agradecido.
La ignorancia sobre los costos de atención de salud, y concretamente sobre los costos de los medicamentos que cada paciente recibe, es perjudicial, pues priva de elementos de juicio, de perspectivas. Puede conducir al despilfarro, favorece el abandono o la negligencia terapéutica, lleva al descuido de las normas de conservación de los fármacos. Y aún peor: previene contra toda política razonable de ahorro, pues hace casi clandestino todo intento de sustitución genérica o de sustitución terapéutica que procura mantener la eficacia terapéutica a menor costo. El esfuerzo por reducir gastos no puede hacerse de espaldas a los pacientes, como si sólo fuera cuestión de responsabilidad o de oportunidad de los gestores sanitarios y no de todo el pueblo.
Hay una extensa tarea de educación sanitaria que debería proponerse demostrar la falsedad de dos ideas dominantes. Una dice que siempre lo más caro es lo mejor, una falacia, inducida por la publicidad, que obliga a vivir en el lujo y hace olvidar que lo normal es suficiente, que lo modesto es digno, que, con frecuencia, la eficacia no depende necesariamente del precio. La otra idea que es necesario refutar es la que dice que lo que no cuesta no vale. Las prestaciones de salud valen y mucho. Hay que darlas con la dignidad y el respeto de quien está dispensando, no algo suyo, sino un tesoro social. Es una información que hay que dar de modo amable, no ofensivo, pero claro. Su momento sería el momento de prescribir (eso también ayudaría al médico a ser consciente del costo de los tratamientos). Esa información es, a mi parecer, no un dato marginal que se elude en el momento de dispensar, sino un componente esencial de la información que debe dar el farmacéutico consciente de su papel social y comunitario.
En conclusión: creo que médicos y farmacéuticos deberían informar a sus pacientes del precio de los medicamentos. No conozco ningún estudio que haya tratado de correlacionar la obediencia al tratamiento con el grado de ignorancia/conocimiento del costo de los medicamentos. Dejo ahí el problema para discusión.
2. Obligaciones deontológicas relacionadas con el seguimiento de la medicación
La prescripción por el médico, y la dispensación por el farmacéutico, no son sino el principio de la medicación. La fase verdaderamente importante de la intervención terapéutica comienza con la puesta en práctica del tratamiento.
Hay aquí varios problemas. El primero se refiere al papel del médico y del farmacéutico para favorecer el cumplimiento del plan terapéutico. Es un dato conocido que son muchos los pacientes que no siguen el tratamiento. El espectro de conducta es muy variable. En un extremo están los pacientes que ni siquiera se acercan a la farmacia con sus recetas; en el otro, las omisiones involuntarias por olvido, especialmente frecuentes entre los pacientes seniles. Es muy frecuente el abandono de un medicamento al percibir alguno de sus efectos colaterales o al estimar que carece del efecto que se esperaba de él. Pueden darse entonces periodos, más o menos prolongados, de abandono terapéutico. Y aunque algunos pacientes crónicos saben navegar con habilidad entre los escollos de la enfermedad inestable y la terapia compleja, otros se descuidan de modo poco responsable, mientras que a otros la enfermedad les incapacita para reaccionar.
Es bien sabido que existen situaciones de riesgo debidas a problemas relacionados con el plan terapéutico: situaciones de complejidad nosológica, como sufrir tres o más enfermedades simultáneas; de complejidad posológica, como ser tratado con más de cinco medicinas distintas o tener que ingerir más de doce 12 tomas al día; cambios del plan de tratamiento, como modificarlo más de tres veces en el último año; o tener antecedentes de desobediencia al plan terapéutico. Estas situaciones de riesgo no pueden dejar indiferentes a médicos y farmacéuticos. Muchas veces no basta dar al paciente la información estándar: es necesario gastar tiempo en simplificar y racionalizar el plan, persuadir al paciente para que se deje aconsejar, ofrecerle ayudas reales para que pueda seguir con exactitud el tratamiento. No es fácil a veces conseguir la obediencia del paciente. Pero es un aspecto importante y de gran significación preventiva. Todos conocemos los resultados desfavorables de la omisión terapéutica.
3. El deber ético de revisar periodicamente la polifarmacia
Voy a limitarme a transcribir dos breves relatos que revelan la importancia del problema. Uno lo centra en la polifarmacia tan propia del anciano. El otro, en la atención al paciente VIH+.
El primero corresponde a un Soundings, de Trisha Greenhalgh, publicado en el BMJ (Greenhalgh T. Medication review. BMJ 1992;305:1164), que traduzco con un poco de libertad.
“¿De verdad que necesita esto? Amiodarona, Co-proxamol, quinina, enalapril, clortalidona, Potasion, Digoxina en dos niveles de dosis, ranitidina, lactulosa, diazepam, aceite de baño emulsificante, crema hidratante, pomada de hidrocortisona, jarabe de codeína, alopurinol, multivitaminas: todo eso cada 60 días, más colirio, gotas para los oídos, y dos pares de medias elásticas. Pues lo siento mucho: no voy a firmar esto. No me importa hacer sustituciones para los amigos, pero este paciente necesita que le vea un médico”. “Pero, doctora, si eso” asegura la enfermera “es lo que se le receta siempre. Es un paciente muy bueno: siempre manda un sobre ya franqueado para que le enviemos las recetas...”
Este modo de empezar puede parecer un poco justiciero. Pero no: tengo que admitir que fui a ver al paciente porque sencillamente me olía que allí había una historia digna de contar. Se sorprendió mucho al verme. Le dije que quería hablar con él de su medicación. Unas pocas semanas antes, me repuso, la enfermera del ambulatorio le había dicho que no dejara de tomar ningún medicamento, que eso era importante a su edad. Y así lo estaba haciendo. Él identificó correctamente las pastillas para bajar la tensión, las que necesitaba para el corazón. Me dijo que las que tomaba para los mareos (que le habían recomendado un día que fue a urgencias) eran para evitar que se le fuera la cabeza cuando se ponía de pie. Tomaba una digoxina blanca cada día, y una azul a días alternos (por eso es por lo que me sobran muchas pastillas azules). Las diferentes pomadas y fórmulas para la piel se las había recomendado la enfermera para el eccema que tenía por las varices, pero desde hacía unos meses que el eccema había desaparecido, pero que las guardaba por si acaso. Los síntomas de estómago habían desaparecido hacía ya cuatro o cinco años (la verdad es que nunca más le había vuelto a doler), pero tomaba de vez en cuando una pastilla para mantener la úlcera a raya. Trajo una bolsa de cajas de medicinas sin abrir, diciendo que cuando pedía sólo algunas medicinas de la lista que tenía su ficha de medicación repetida, siempre le enviaban algunas equivocadas. Me dijo que las medias elásticas eran para su mujer.
El resto se puede imaginar. El costo de cada prescripción repetida era de unas 25000 pesetas más los gastos de dispensación. Las tres medicinas que el paciente necesitaba de verdad (después de ajustar la dosis y sin tener que echar mano de genéricos) era de 1500 pesetas cada dos meses. Me llevé una bolsa de medicinas no usadas que valían 45000 pesetas. Los ahorros no pararon ahí. La verdad es que ya no necesitaría ser transportado en ambulancia cada vez que tuviera que ir a ver al cardiólogo, y, si su estado general seguía mejorando, es seguro que podría pasarse con menos de 9 visitas anuales.
Dejé al paciente y me fui a hacer tres visitas domiciliarias a tres ancianos que no pueden salir de casa. De vuelta al ambulatorio, tuve que ponerme a firmar, vaciada ya de entusiasmo por la justicia y la contención del gasto, algo así como 30 prescripciones de crónicos. Era imposible revisar las historias clínicas de cada caso. Todo lo firmé con tal de que no fuera escandalosamente peligroso. Conozco muy bien al médico al que estaba sustituyendo: trabaja mucho, suda de verdad el modesto salario que gana, y supera ampliamente en austeridad la media nacional de gasto farmacéutico. Sé también que quien no esté en la primera línea de fuego de la medicina general e ignore lo que es de ir todo el día con la lengua fuera, argüirá que la revisión periódica de la medicación de los pacientes es un deber contractual y no una actividad voluntaria y supererogatoria. Pero yo vivo en el mundo real. Y al gobierno, tan amigo de decir que todo va bien, tengo que decirle una cosa: Si quiere de verdad reducir el gasto farmacéutico, tiene que poner el dinero sobre la mesa: tiene que tomarse en serio el asunto. Tienen que organizarse sesiones de médicos, enfermeras y farmacéuticos para revisar la medicación de los pacientes, hay de dar a todos la formación que necesitan para hacer ese trabajo en serio. Hay que saber que, por salud de los pacientes y por el dinero que se ahorra, la cosa merece la pena. Pero la verdad es que lleva tiempo, bastante tiempo. Termina aquí la viñeta de Trisha Greenhalgh.
Añado un resumen de una carta publicada en la misma revista por una farmacéutica y un médico (Steel S, George R. Wasted drugs in HIV infection and AIDS. BMJ 1992;304:123). Después de refererise al elevado costo de la atención de los pacientes VIH+, profesan su creencia en que si se modificara el modo de prescribir y se redujera el despilfarro de medicamentos se podrían lograr ahorros considerables, en especial, en el tratamiento de los pacientes que son atendidos en su propio domicilio. Continúa la carta: “Después de la muerte del paciente, una enfermera del grupo de AP recoge de la casa del paciente los medicamentos que habían sido dispensados y los devuelve a la farmacia del hospital, para que sean destruidos (De acuerdo con el parecer de la Real Sociedad Farmacéutica de Gran Bretaña, que sostiene que, para cumplir con la Ley de Protección del Consumidor, las medicinas dispensadas para un paciente no pueden ser administradas a otro). A la vista de la gran cantidad de medicamentos que eran devueltos y destruidos, decidimos estudiar el problema. En los 13 meses de nuestro estudio, el valor de esas medicinas ascendió a £26504 (unos 5,5 millones de pesetas), unas £721 (algo más de 150000 pesetas por paciente). Los medicamentos recuperados eran casi siempre zidovudina, ganciclovir, fluconazol, foscarnet, aciclovir y pentamidina. El despilfarro puede deberse a exceso de prescripción o, más probablemente, a prescripción duplicada por médicos de diferentes servicios hospitalarios y por médicos generales que atienden conjuntamente a los enfermos. El costo para el país entero es muy considerable.
Para hacer frente al problema estamos ensayando una tarjeta de control de medicación para pacientes con infección por VIH. Es una tarjeta sencilla que registra la historia de la prescripción y dispensación que puede ser usada por pacientes, médicos y farmacéuticos. Las tarjetas son baratas y, a juzgar por la experiencia anecdótica en el área pediátrica y obstétrica, es bien recibida por los pacientes.
El costo de los medicamentos necesarios para tratar la infección por el VIH y la necesidad de mantener el tratamiento por mucho tiempo, plantea la necesidad de establecer mecanismos de prescripción racional y de revisión. Y, en particular, de buena comunicación entre médicos que recetan y farmacéuticos que dispensan.
Hasta aquí la carta de Steel y George. Sé que entre nosotros las cosas van bien encauzadas y que hay un buen control de la prescripción para los pacientes VIFH+. Pero la situación no es exclusiva de la infección por el VIH. Los botiquines españoles están rebosando de fármacos sobrantes. Las cuestaciones de medicamentos para el Tercer Mundo recogen voluminosas bolsas de plástico con el exceso anual de fármacos no consumidos: muchos de ellos proceden de la polifarmacia no revisada periodicamente.
Desde el Edicto de Salerno, del emperador Federico II, vige el principio tradicional de separación de las funciones -prescribir y dispensar- para médicos y farmacéuticos. Pero excepcionalmente el médico dispensa: da directamente al paciente una medicación: urgencias, al alta hospitalaria. Y el farmacéutico prescribe, no sólo cuando aconseja sobre medicamentos de prescripción libre, sino también cuando practica la sustitución genérica y la sustitución terapéutica. Las viejas recetas (y en Alemania todavía es frecuente) llevaban al lado del nombre y dosis del medicamento prescrito la expresión aut simile, aut idem.
Sobre la sustitución genérica, muy pocas cosas que decir: que ha de entrar de lleno en la práctica del uso racional. No puede significar meramente una reducción del gasto farmacéutico, sino que antes ha de cumplir el mandato de no dañar. Los requisitos de calidad del genérico son idénticos a los del medicamento registrado: desde las más materiales características farmacodinámicas a la responsabilidad civil de la calidad del producto.
El cambio a genéricos exige una particular atención: de información al paciente. Estudios recientes han demostrado que las quejas de los pacientes no proceden del hacho de cambiarles el producto. Comprenden que se quiera ahorrar dinero, nadie se queja de que sea irracional el prescribirles la alternativa más barata: pero exige que se les diga. Cuando se les informa adecuadamente, son los primeros en aceptar que hay razones para cambiar.
El problema de la sustitución terapéutica se plantea con mucha menor frecuencia y no debería ser problema en la farmacia de atención primaria, donde el contacto entre farmacéutico y médico es fácil e inmediato. En primer lugar, prque la sustitución terapéutica sólo puede ser autorizada para determinadas familias de fármacos, para determinadas clases terapéuticas, que ofrecen a la vez una mínima o pequeña diversidad de estructura química y una diferencia de precio grande. Eso ocurre, por ejemplo, entre ciertos antibióticos como las cefalosporinas, los antiácidos orales, los antihistamínicos, antifúngicos tópicos, las fórmulas orales y parenterales de hierro, etc.
Hace falta saber mucha farmacología clínica para practicar con fundamento la sustitución terapéutica. Las condiciones para la sustitución terapéutica han de ser, en el contexto ambulatorio, de la misma exigencia que en el hospitalario, pero hay que tener en cuenta que los mecanismos de seguimiento son más complejos y débiles en el contexto domiciliario que en el hospital. Es decir, hay que disponer de un formulario bien acordado y racionalmente fundado. Exige siempre la autorización previa del médico que prescribe, de modo que debe proscribirse cualquier práctica de arreglo posterior. Exige siempre conocer la terapia concurrente que está recibiendo el paciente, su historia “farmacológica” de reacciones medicamentosas precedentes. Exige documentar en la historia clínica la autorización del médico responsable. Sobre todo, impone la vigilancia para comprobar la equivalencia terapéutica o las reacciones adversas. Hay que temer la aparición de señales de inequivalencia cuando un paciente ha estado bien estabilizado con un medicamento, en los casos en que un paciente está recibiendo un tratamiento múltiple, en niños, y en los pacientes con capacidad limitada de absorber, metabolizar y eliminar medicamentos.
Recientemente, argumentación de médicos generales en contra de la sustitución genérica: perjuicios para las firmas farmacéuticas que no pueden explotar tiempo suficiente sus patentes, daño económico serio que puede quebrantar la capacidad de investigación e innovación y el patrocinio de la industria farmacéutica sobre la educación continuada de los médicos. Un problema muy difícil de resolver. Quizá una reducción de dividendos. Estudiar caso por caso.
La sustitución se hace a productos más baratos, pero igualmente eficaces, equivalentes en todo menos en el precio. Si no, no se puede hablar de sustitución. La reducción de gasto no puede nunca convertirse en mero beneficio para el hospital que, al reducir así sus gastos, incrementa sus beneficios o para el médico, sino que ha de ser para el paciente, para la comunidad. Cuando médico y farmacéutico eligen un medicamento entre varios, su preocupación fundamental ha de ser la eficacia clínica, la reducción de la toxicidad, la farmacocinética adecuada. El ahorro entra en consideración cuando esas tres otras condiciones han sido satisfechas.
5. Cooperación de médicos y farmacéuticos
Garantiza que la competencia profesional de médicos y farmacéuticos se puede emplear con mayor ventaja cuando el público tiene acceso independiente y separado a los dos profesionales. Hoy, se tiene la esperanza de que si médico y farmacéutico se aproximan al paciente, las cosas irán mejor.
Trabajar los miembros de un equipo Atención Primaria en estrecha colaboración, con apoyo crítico mutuo, formando un equipo que comparte valores y objetivos, y protegidos de las vicisitudes de un ambiente comercial competitivo, es una posibilidad que merece la pena explorar.
Ford y Jones en un artículo, a mi modo de ver, muy importante, publicado hace algo más de un año (Ford S, Jones K. Integrating pharmacy fully into the primary care team. BMJ 1995;310:1620-1621), decían que los campos de colaboración podían establecerse en áreas tales como:
establecer y mantener al día formularios del Centro de Atención Primaria;
auditar el precio de los medicamentos idénticos;
establecer sistemas de compra dirigidos;
supervisar los regímenes terapéuticos más complejos o costosos;
ejercer la vigilancia post-comercialización;
llevar el registro de reacciones adversas.