Farmacología y embarazo. Implicaciones éticas
Gonzalo Herranz, Grupo de Trabajo de Bioética, Universidad de Navarra
Sesión en el VI Curso de Actualización para Postgraduados en Farmacia:
Medicamentos y nutrición en el embarazo y la lactancia
Facultad de Farmacia, Universidad de Navarra. Pamplona, 1988
Tengo varias razones para agradecer a los organizadores de este Curso que me hayan invitado a participar en él con esta lección sobre las implicaciones éticas del tratamiento farmacológico en el curso del embarazo. Son éstas:
La primera: porque es una señal de aprecio hacia la Bioética. Está en España la Bioética a baja temperatura. Por ahí fuera, en el Continente europeo y, sobre todo, en el mundo anglosajón, hay un interés mucho más vivo y vibrante por las responsabilidades éticas de la Ciencia y de las profesiones de la Salud. Es un acierto incluir una lección de este tipo en un Curso de Actualización, pues nada hay más actual que la preocupación por la Ética.
La segunda: porque es un tema interesante que tiene todavía muchos problemas abiertos. Es lógico que los tenga. La Fisiología, la Patología y la Farmacología de la gestación están hoy en progreso franco, descubren más problemas que soluciones, cosa que también le ocurre a la Bioética, disciplina que apenas tiene veinte años y que está en permanente crisis de crecimiento.
La tercera: porque, dentro del campo de la Bioética, la ética de la procreación humana, en cuyo círculo se inscribe la gestación, atrae estos días la atención de todos. Las ideas de la gente sobre la transmisión de la vida humana y sobre el dominio de la programación familiar, sus opiniones acerca del significado moral del respeto a la vida naciente están siendo objeto de una discusión continua. Esta discusión se enardece en algunos momentos y en otros decae, pero nunca se apaga, ya que se refiere a un punto capital, del que depende la manera de ser y de vivir de la humanidad entera.
Para empezar, podríamos formularnos preguntas como las siguientes: ¿qué conflictos pueden surgir en las relaciones entre la Farmacología y la Obstetricia para que sea necesaria la intervención de la Ética?, ¿hay algo específico en la mujer gestante para que tenga que elaborarse para ella un estatuto ético especial?, ¿reclaman el embrión y el feto unos cuidados pueden entrar en conflicto con el bienestar de la madre?, ¿hasta dónde llega la capacidad de manipular farmacológicamente la gestación, llegando hasta suprimirla mediante los contragestativos?, ¿es lícito moralmente utilizar un fármaco nuevo, cuyos efectos sobre el desarrollo prenatal nos son desconocidos?
Como vemos no faltan los conflictos éticos. Tampoco escasean los argumentos biológicos: la mujer embarazada tiene una biología profundamente transformada; la Fisiología de la gestación nos describe profundas adaptaciones de muchos aparatos y sistemas. Por su parte, el organismo embrio-fetal tiene también unas características propias, con una reactividad peculiar. Para complicar las cosas, esas adaptaciones maternas y la reactividad embriofetal cambian constantemente a lo largo de los nueve meses del desarrollo prenatal.
Para tratar con un poco de orden los problemas que surgen al tratar con fármacos a la mujer gestante y determinar el alcance de nuestras obligaciones morales, me parece que lo más oportuno es reunir los problemas en torno a los que en mi opinión son los dos deberes básicos de la Ética de las Ciencias de la Salud: el deber de conocer y el deber de respetar. En estos dos mandamientos se resume lo principal de la Bioética.
Me gusta repetir que, para los profesionales de las Ciencias de la Salud, el conocimiento científico es la primera de las obligaciones morales. Es una obligación muy exigente, pues impone junto con el estudio continuado y la evaluación crítica de lo que se publica, el deber de informar a la gente de lo más relevante.
Pero, simultáneamente, los profesionales de las Ciencias de la Salud están obligados por el deber del respeto a observar una conducta atenta a los valores personales y biológicos de los seres humanos, reconociendo sus derechos y alegaciones éticas y prestándoles los servicios debidos a su dignidad.
Pasemos, pues, a analizar los contenidos del deber de ciencia.
Supongo que los Profesores que me han precedido a lo largo del día habrán hecho hincapié en un dato: que, aunque sabemos ya mucho sobre fármacos y embarazo, no sabemos todavía lo suficiente. Y no les falta razón. Supongo que les habrán dicho también que la mujer gestante, por un lado, y, por otro, el embrión, el feto y el niño, siguen hoy mereciendo la designación que hace ahora veinte años acuñó Shirkey, cuando los denominó "los huérfanos de una terapéutica en expansión".
Son varias las razones de que la mujer gestante y los niños sean, en efecto, los desheredados de esa fortuna moderna que es la Farmacopea de hoy. En primer lugar, constituyen parte de las llamadas "poblaciones especiales". En las modernas directrices éticas sobre la investigación en seres humanos se incluye prácticamente siempre la prohibición de usar como sujetos de la investigación a personas particularmente vulnerables, ya sea desde el punto de vista biológico, ya sea en razón de su incapacidad de dar su consentimiento con plena advertencia y libertad. La mujer gestante y el ser humano no nacido participan de esa protección, junto a los menores de edad, los deficientes mentales, los presos, los estudiantes de Medicina y Enfermería, etc. La necesidad de defenderlos de abusos potenciales los ha dejado al margen de los ensayos clínicos. La seguridad se ha pagado, hasta cierto punto, con la ignorancia.
Esta situación se ha debido en gran medida a la durísima experiencia que supuso para la Humanidad la tragedia de la talidomida, cuyo recuerdo está todavía muy vivo en la memoria de todos. Los gobiernos y las agencias de control de medicamentos comprendieron entonces que una catástrofe de aquellas proporciones no debería repetirse jamás y tomaron las medidas pertinentes para evitarla, entre las que se cuenta la obligación de indicar en los prospectos de casi todos los medicamentos advertencias del tipo de "No debe usarse en niños", "No hay datos acerca de sus posibles efectos sobre el embarazo, por lo que no debe administrarse a mujeres gestantes".
Los resultados de esta política de seguridad están claros. Por una parte, la gente se ha quedado tranquila. Sabe que ya no volverán a suceder tragedias de alcance mundial. En todo caso, si alguna reacción seria ocurre cuando algún paciente recibe un medicamento, el público sospecha que probablemente se deba a una negligencia del médico que receta o a un inadecuado control del fabricante.
Pero hay todavía otras razones para justificar el menor desarrollo de nuestros conocimientos en Farmacología de la gestación. La mujer en edad fértil no es un sujeto ideal para la investigación farmacológica. Toda investigación sobre medicamentos a la vez que implica riesgos, exige una gran precisión científica. La mujer no es un sujeto ideal: corre probablemente más riesgos como sujeto de investigación. Hace muchos años, se excluía a la mujer por razones de caballerosidad: era poco galante abusar del "sexo débil". Pero desde siempre, los investigadores han procurado eliminar los problemas metodológicos que nacen de la situación metabólica cambiante condicionada por los cambios cíclicos del organismo femenino. No es fácil evaluar las acciones de ciertos tipos de medicamentos sobre un fondo, biológico y psicológico, que cambia continuamente. A estos inconvenientes, se suma, después del episodio de la talidomida, el temor a la teratogénesis medicamentosa, que tornó a reavivarse cuando tiempo después se comprobó que el dietilestilbestrol, administrado precisamente para conjurar la amenaza de aborto en las primeras fases del embarazo, era la causa de cáncer vaginal que aparecía años más tarde en las hijas de las mujeres tratadas.
Si a estos desafortunados episodios sumamos el temor del médico a ser víctima de un juicio por mala práctica si se le acusa de haber inducido un trastorno del desarrollo y el pánico de la industria farmacéutica ante los efectos morales y económicos de una demanda multitudinaria por daños atribuidos a alguno de sus productos, se comprende que se haya constituido en regla general evitar, durante el embarazo, el consumo de medicamentos fuera del caso de absoluta necesidad.
Esta es la norma vigente: "Si es posible, no debería tomarse ningún medicamento durante el primer trimestre del embarazo. Además, deberán sopesarse cuidadosamente los beneficios y los riesgos de tomar medicinas durante toda la gestación y el parto". Así comienzan las directrices de la puesta al día de diciembre de 1986 del Committee on Safety of Medicines y del Committee on Review of Medicines (CRM).
Frente a estas recomendaciones tan alarmistas, ¿qué ocurre?
Las mujeres hacen poco caso. Una investigación de 1973 mostró que el 82% de 911 mujeres gestantes no sólo no se abstenían de tomar medicinas, sino que ingerían un promedio de cuatro medicamentos a lo largo de su embarazo. Dos terceras partes del total tomaban medicinas no recetadas
El farmacéutico y el médico deben estar debidamente informados acerca de la seguridad del medicamento en la gestación, con el propósito de poder dar una información equilibrada, objetiva y comprensible de los beneficios para la mujer y de los riesgos para el feto. En primer lugar, conviene recordar que sólo un pequeño número de medicamentos poseen una acción teratogénica comprobada en nuestra especie. Se trata de las drogas citotóxicas, en particular los agentes alquilantes y el metotrexato, y los retinoides (etretinato, isotretinoína). Hay muchos otros sobre los que pesa una sospecha más o menos justificada, basada en datos de experimentación animal y en experiencias o datos de observación poco concluyentes en el hombre. Conviene conocer, con respecto a los datos de experiencias sobre animales, todo lo relativo a teratogenicidad o a otros efectos adversos, tanto del desarrollo somático como de la conducta, con especificación de las especies animales y los patrones de dosis y tiempo de administración del agente. No deben ignorarse los datos publicados sobre alteraciones en la especie humana, ya sean anecdóticos o de valor epidemiológico.
El médico y el farmacéutico deben ofrecer a las mujeres gestantes una interpretación equilibrada. Aún reconociendo que nunca está de más desaconsejar el consumo de medicamentos durante el embarazo a menos que exista una innegable necesidad clínica, es necesario en tales ocasiones dar consejos más específicos a las pacientes que están embarazadas o, en general, a las mujeres que puedan concebir un hijo durante el tratamiento. Habrá que indicar que el uso de tal medicamento es aceptable, o que se usará sólo cuando la enfermedad de la mujer gestante conlleva un riesgo significativo para ella o para el niño por nacer, o que la medicina está positivamente contraindicada en el embarazo.