Cuando el médico no puede transigir: La deontología de la objeción de conciencia y de la huelga médica
Gonzalo Herranz. Departamento de Bioética, Universidad de Navarra.
Conferencia del Curso de Medicina Legal y Deontología Médica, dentro Programa de Formación. Médica Continuada del Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Alicante.
Pronunciada el 4 de junio de 1992.
La relación médico-paciente como encuentro entre agentes morales con convicciones
Deontología de la huelga médica
He escogido el tema de mi intervención (Cuando el médico no puede transigir. La Deontología de la objeción de conciencia y de la huelga médica) porque me parece que el médico necesita, de vez en cuando, reflexionar acerca del estado y función de su conciencia profesional. No se trata de hacer un examen de conciencia en el sentido de descubrir qué cosas buenas o malas ha hecho, sino de revisar si su conciencia está viva; esto es, si es sensible y delicada, y, a la vez, firme, sólidamente fundada.
Esa reflexión nos obliga primero a examinar tanto la relación médico-paciente, como la relación médico-administradores sanitarios, como un encuentro entre agentes morales, dotados de conciencia y de convicciones, entre las que alguna se considera tan fundamental e innegociable que no es posible transigir en ella. En segundo lugar, creo que conviene referirse a la significación deontológica de esas dos libertades y derechos constitucionales a la objeción de conciencia y a la huelga, para considerar como y en qué medida se aplican al ejercicio de la Medicina. En tercer lugar, me referiré a la evolución que han experimentado la objeción de conciencia y la huelga médica en algunos países de nuestro entorno, para establecer, por último, algunas conclusiones abiertas a la discusión.
La relación médico-paciente como encuentro entre agentes morales con convicciones 
La relación médico-paciente es, por principio, una relación amigable, pacífica, basada en la confianza y en la que no se dan desacuerdos. Eso es lo común. Muchas veces y en razón de la sencillez del problema que presenta el enfermo y de la brevedad de la relación, el encuentro médico-paciente no plantea conflictos: hay un acuerdo tácito sobre el problema y su solución. Pero, en contraste con esos encuentros que se desarrollan en la epidermis de la conciencia, se dan otros en que médico y paciente entran en un diálogo moral más profundo y en el que no se trata tanto de arreglar los desperfectos de un organismo averiado por la enfermedad, como de respetar la imagen moral que médico y enfermo tienen de sí mismos.
Respetar las convicciones
El Código de Ética y Deontología Médica afirma, en su artículo 4.1, que es deber primordial del médico respetar la dignidad de la persona; en el artículo 8.1 señala que, en el ejercicio de su profesión, el médico respetará las convicciones del enfermo o sus allegados y se abstendrá de imponerle las propias; para añadir, a continuación, en el artículo 8.2, que el médico actuará siempre con corrección, respetando con delicadeza la intimidad de su paciente. El Código, no hace falta alargar las citas de artículos, nos presenta al paciente como un agente moral, dotado, cualquiera que sea la situación a la que la enfermedad le haya reducido, de la suprema dignidad de persona humana, a la que hay que respetar en sus convicciones, a la que hay que tratar, con corrección y delicadeza, en lo que constituye precisamente su intimidad.
Todo esto no se puede entender a fondo si no analizamos, por un momento, la significación deontológica del respeto.
El respeto entró en la deontología médica en 1948, cuando la Asociación Médica Mundial ofreció a los médicos, como sucedáneo del Juramento hipocrático, su Declaración de Ginebra. En apariencia, el cambio parece sutil, pero es, en el fondo, un giro copernicano. Sutil, porque el contenido de Juramento y Declaración son prácticamente idénticos, ya que la Declaración ginebrina sólo pretende traducir al lenguaje moderno el lenguaje arcaico de las normas clásicas. Pero, en el fondo, la mutación es radical: hoy ya no juran los médicos delante de Dios las cláusulas del juramento médico, sino que prometen por su honor las de la promesa moderna. El respeto, núcleo de la deontología moderna, es el sustituto, secularista y universalmente aceptable, del amor al prójimo que constituía el núcleo religioso de la tradición deontológica.
Sin Dios detrás, el respeto deontológico, está siempre amenazado de relativizarse. Es, sin embargo, una noción ética de gran fuerza. El respeto del médico por su paciente no se limita a las normas de la buena educación. Tales normas tienen, en Medicina, una vigencia especial, pues, en el fondo, vienen a ser como la cristalización cultural y social de la noción básica de que los débiles son muy importantes. Pero el respeto deontológico, el que el médico ha de mostrar hacia sus pacientes, trasciende ampliamente los contenidos de la cortesía y la buena crianza. El respeto, tal como se desprende de los preceptos deontológicos, viene a ser la pieza central, el sistema nervioso, de nuestro organismo ético. Es en primer lugar, un sistema sensorial. La vida moral depende, en máxima medida, de la capacidad de captar valores morales: sólo teniendo un gran respeto por cada ser humano, podrá el médico percibir las necesidades y aspiraciones que le presenta la humanidad en crisis del enfermo. Además, la capacidad de identificar los datos de relevancia ética que le revela el enfermo, de ordenarlos según su jerarquía moral, y de concluir un juicio recto no es sólo cuestión de conocimientos y de experiencia: su prudencia y su justicia dependen en gran medida de lo arraigado que esté en el médico el respeto por la persona y las convicciones del paciente. Incluso, el brazo efector del organismo moral, la disposición habitual para seguir los dictados de la conciencia depende también del respeto, pues el respeto por los otros es una fuerza motriz eficaz que nos mueve a actuar, a servir médicamente al enfermo, con una subordinación inteligente y señorial, no servil o mercenaria.
El médico, agente moral
El Código obliga al médico a actuar siempre y en toda condición como un agente moral: tanto ante el enfermo individual como ante las instituciones, públicas o privadas, que administran cuidados de salud. Dice el artículo 22.1: “El médico debe disponer de libertad profesional y de las condiciones técnicas que le permitan actuar con independencia y garantía de calidad”. En Medicina, lo mismo que en cualquier otra empresa humana, la libertad profesional es el requisito fundamental de responsabilidad. Hasta cierto punto, la libertad y la independencia profesionales tienen en el Código más el carácter de deber ético que de derecho fundamental. El médico no puede renunciar a la libertad, pues hacerlo le convierte en un irresponsable. La independencia profesional constituye el marco moral que la Declaración de Nuremberg (artículo 57-3 del Tratado de Roma) exige para el trabajo del médico en los países de la Comunidad Europea. El parágrafo I de ese documento basilar dice textualmente: “A todos debe garantizarse que el médico que consulten goza de total independencia tanto en el plano moral como en el técnico y que goza de libertad para elegir el tratamiento”.
La libertad profesional del médico no es un albedrío caprichoso: es el deber que tiene de poder escoger, con ciencia y en conciencia, lo que, según el arte médico del momento, convenga más a su paciente. En cualquier circunstancia en que trabaje, el médico ha de ser libre para decidir el tiempo que ha de dedicar a su enfermo y elaborar el diagnóstico; para aplicar el tratamiento que, a su juicio, se adecúen mejor a las necesidades e intereses del paciente; para determinar la frecuencia y calidad de los servicios que le ha de prestar. Si
Quiero recordar, pues se la considera por algunos como una norma obsoleta, que constituye falta menos grave no someter los contratos al visado de los Colegios. El médico no puede firmar los que pudieran limitar seriamente su libertad profesional.
La libertad es también un derecho de los colegiados reconocido y consagrado en los Estatutos Generales de la OMC. Esa libertad no admite más límites que las normas deontológicas y estatutarias. Lo dice el artículo 42, e): “Los colegiados tienen derecho a no ser limitados en el ejercicio profesional, salvo que éste no discurra por un correcto cauce deontológico o por incumplimiento de las normas de este Estatuto que lo regulan”.
Tiene, pues, el médico un derecho-deber de libertad e independencia, y tiene a la vez la obligación de respetar las convicciones del paciente y las exigencias razonables que derivan de esas convicciones. En el acto médico se encuentran de cara dos seres humanos dotados de libertad y conciencia. Se dijo en el pasado y con frase lapidaria que la relación médico-enfermo es el encuentro de una confianza con una conciencia. Hoy sería mejor decir que es el encuentro de dos conciencias, de dos agentes morales que han de respetarse mutuamente. Esto es lo que da a la actividad del médico su dignidad humana y su fuerte carga ética.
El respeto al paciente como agente moral
El ejercicio del respeto se manifiesta en tres momentos fundamentales de esa relación, que pueden caracterizarse como de percepción-conocimiento, de evaluación-negociación, y de decisión-acción. El médico respetuoso, descubre ya desde el primer momento, al hacer la historia clínica y explorar al enfermo, muchos datos sobre su paciente. Este puede revelarle muchas cosas, de modo más o menos explícito, acerca de sus actitudes ante la enfermedad, el modo de exigir sus derechos, sus creencias religiosas o sus opiniones éticas. El médico sólo invadirá la intimidad de su paciente cuando sea estrictamente necesario y en la medida en que lo sea. Unas veces, respetará a su enfermo absteniéndose de indagar sobre sus convicciones, porque estas no juegan ningún papel en la solución del problema consultado; otras, el respeto obliga a indagar, pues, sólo conociendo las convicciones del paciente, podrá el médico respetarlas.
Conocidas por el médico las aspiraciones y deseos de su paciente, estará en mejor situación de proponerle las medidas diagnósticas y terapéuticas que, a su parecer, deben aplicarse. La inmensa mayoría de las ocasiones, se produce una coincidencia plena de objetivos, que desemboca en una cooperación sin conflictos. El consentimiento informado para la acción diagnóstica y terapéutica nace de modo casi espontáneo, por lo que no es necesario entonces negociar. Pero ocurre en ocasiones que los puntos de vista -técnicos, éticos, religiosos, profesionales- de médico y paciente sobre lo que hay que hacer y cómo hacerlo difieren de modo marcado. El médico debe ilustrar al enfermo, con claridad y rectitud, sin arrogancia ni paternalismo de mala especie, sobre los aspectos médicos de la situación y darle las razones que abonan el plan que le ofrece. La lealtad del médico hacia el paciente le obliga a no omitir de esa información ningún dato moralmente significativo para el paciente. Pero siempre respetará la libertad de éste. El paciente, como sujeto moral, ha de prestar una consideración reflexiva y ponderada a la información que se le comunica y actuar en libertad.
La ética del desacuerdo educado
¿Qué sucede cuando las convicciones de médico y paciente no les permiten llegar a un acuerdo, y se produce una situación sin salida? Abundan hoy las situaciones de este tipo: en cuestiones de reproducción humana, por rechazo de tratamiento, ante terapias oncológicas muy agresivas, frente a ciertos tratamientos psiquiátricos; en casos de diagnóstico prenatal o de suspensión de cuidados terminales; en la aplicación de ciertas medicinas alternativas, etc.
Son varios los factores sociales que favorecen hoy esos desacuerdos, cuya frecuencia será probablemente mayor en el futuro: el creciente pluralismo ético de la sociedad; la mentalidad consumista difundida entre mayor número de pacientes, que tiende a crear la noción de Medicina “a la carta”; el protagonismo creciente de los enfermos en la toma de decisiones clínicas, que irá incrementándose a medida que crezca la cultura sanitaria divulgada a través de los medios de comunicación; y, finalmente, la denuncia de ciertos abusos, reales o imaginados, cometidos por médicos y que difunden un prejuicio difuso contra la Medicina y los médicos.
El desacuerdo puede nacer del rechazo del paciente, por razones culturales, religiosas o de simple opinión, al plan diagnóstico o de tratamiento propuesto por el médico. O puede suceder que el médico rechace como inaceptable, por razones éticas o científicas, la demanda que le dirige el paciente (por ejemplo, un certificado de complacencia, una baja laboral injustificada, o un aborto).
¿Que prevé la deontología colegial sobre esas situaciones de conflicto? La conducta a seguir en el primer caso nos es señalada en el artículo 9 del Código, al tratar de la continuidad de cuidados que el médico se compromete a asegurar a sus pacientes, una vez iniciada y establecida su relación. La continuidad podrá ser suspendida si el médico “llegara al convencimiento de no existir hacia él la necesaria confianza. Advertirá entonces de ello al enfermo o a sus familiares y facilitará que otro médico, al cual transmitirá la información oportuna, se haga cargo del paciente”. La continuidad es un elemento natural de la ordinaria relación médico-enfermo y una de sus manifestaciones más genuinas. El médico responde a la libre elección del enfermo o a la imposición legal o reglamentaria de atenderle con un compromiso de prestarle los cuidados oportunos durante el tiempo necesario. El médico no puede abandonar unilateralmente a sus pacientes mientras estén necesitados de su atención. Y, si la suspende, está obligado a asegurarse de que otro médico asume la atención del caso y a facilitar al colega elegido por el paciente la información oportuna (antecedentes clínicos, datos analíticos, tratamientos aplicados), a fin de que su colega pueda proseguir la atención de aquél. La continuidad de los cuidados es, pues, una obligación seria que el médico no puede suspender por iniciativa propia a no ser que tenga sólidas razones.
La segunda situación es objeto del artículo 10: “Si el paciente...exigiera del médico un procedimiento que éste, por razones científicas o éticas, juzga inadecuado o inaceptable, el médico queda dispensado de su obligación de asistencia”. En esas situaciones de desacuerdo, el médico debe informar al paciente de las razones por las que no puede permitirse acceder a sus deseos. Si, después de una razonable discusión, no es posible llegar a una decisión aceptable para ambas partes, procederán a suspender la relación de un modo correcto y educado. A diferencia de lo señalado en el artículo anterior, y en virtud de la especial naturaleza de la ruptura de la relación médico-paciente aquí contemplada, el médico queda libre para decidir en conciencia si presta o no ayuda al enfermo en la búsqueda de un colega que quiera acceder a sus pretensiones. Obviamente, no está obligado a hacerlo. Ni podrá moralmente hacerlo, si para él tal ayuda equivale a una cooperación al mal. Está muy difundida, sin embargo, la idea de que, en caso de producirse un desacuerdo por razones morales (por ejemplo, sobre un aborto), el médico está obligado a indicar a la paciente qué otro colega lo puede practicar. En la Declaración de Oslo la A.M.M., se dice: “Si el médico estima que sus convicciones no le permiten aconsejar o practicar un aborto, puede retirarse del caso siempre que se asegure que un colega competente sigue prestando asistencia médica”. Esta norma, que fue establecida tiempo atrás, para el entonces llamado aborto terapéutico, porque se tenía la idea, hoy superada, de que, en ciertas circunstancias muy graves y excepcionales, era necesario practicar el aborto para salvar la vida de la madre. Esa norma es abusiva e irrespetuosa para la conciencia del médico, pues éste no puede vivir una doble moral y juzgar que lo que se prohíbe moralmente a sí mismo por considerarlo una grave infracción deontológica, puede ser lícitamente practicado por otros colegas de moral más relajada.
Es más difícil suspender la relación médico-enfermo que iniciarla. Pero nunca esa suspensión puede ser una ruptura violenta o irreversible, o tener la apariencia de un abandono. Cuando la ruptura sea inevitable, el médico, para precaverse contra posibles acciones legales, comunicará por escrito y con suficiente antelación una carta a su paciente, en la que le manifestará que seguirá prestándole sus servicios hasta una fecha determinada, con lo que el paciente dispone de tiempo para encontrar otro colega que le atienda. También se ofrecerá a reanudar la relación si desaparecieran las causas que motivaron la ruptura. También existen dentro de los sistemas públicos de salud mecanismos que, directamente o a través de los servicios de atención al paciente, facilitan en la medida de lo posible la búsqueda de soluciones cuando se rompe, tanto por iniciativa del médico, como del paciente, la relación que hasta entonces existía.
La objeción de conciencia al aborto
El artículo 27.1 del Código declara que “es conforme a la Deontología que el médico, por razón de sus convicciones éticas o científicas, se abstenga de la práctica del aborto o en cuestiones de reproducción humana o de trasplante de órganos. Informará sin demora de las razones de su abstención, ofreciendo en su caso el tratamiento oportuno al problema por el que se le consultó. Siempre respetará la libertad de las personas interesadas en buscar la opinión de otros médicos”.
El artículo no se limita a establecer el carácter deontológico de la objeción de conciencia y de ciencia al aborto -también la admite frente a otras cuestiones-, sino que señala la conducta que debe seguir el médico ante las personas que solicitan de él información o servicios a los que opone objeción.
Bases, éticas y científicas, de la objeción
La deontología de la abstención a practicar abortos y de aconsejar en materias de reproducción humana se apoya tanto en razones éticas como en consideraciones profesionales. Por un lado, el aborto y ciertas técnicas reproductivas lesionan el respeto debido a la vida humana. Por otro, el aborto no es la solución científica a ningún problema médico.
De las indicaciones legales del aborto sólo requieren un análisis médico-deontológico las que se presentan como indicaciones médicas: el llamado aborto terapéutico, para salvar a la mujer que corre supuestamente un grave peligro para su vida o su salud, peligro que se debe a la circunstancia de continuar la gestación; y el aborto del feto afectado por malformaciones o enfermedades que pueden inducir serias deficiencias físicas o psíquicas.
La decisión de tratar la enfermedad de la mujer sin recurrir a la destrucción del ser humano no nacido procede de una actitud profundamente profesional, superior científica y éticamente a su contraria. Hoy, dados los formidables avances en el manejo clínico de las enfermedades que pueden poner en grave riesgo la vida de la mujer gestante, ya ningún médico verdaderamente competente estima que el aborto se presenta como el tratamiento de elección de ninguna enfermedad de la madre: el aborto no es solución tan superior y ventajosa frente a las restantes alternativas de tratamiento que se haga éticamente vinculante proponerlo o practicarlo. Sin necesidad de invocar la objeción de conciencia, el médico, basado en el arte médico del momento, puede rechazar el aborto sobre bases estrictamente científicas. No es que lo esté denegando por razones estrictamente morales, sino que está ofreciendo alternativas válidas de tratamiento que no sólo pueden solucionar el problema médico de la gestante, sino que, además, respetan la vida del no nacido.
La negativa del médico a abortar a los fetos con malformaciones o taras que dañan gravemente su ulterior desarrollo físico o mental se justifica en el respeto específicamente médico a la vida deficiente. El artículo 25.2 confiere al no-nacido enfermo la condición de paciente. El aborto queda excluido como tratamiento del feto enfermo, porque es extraña a la Medicina la idea eugenista de la vida libre de imperfecciones, la sumisión a la “tiranía de la normalidad”.
La conducta del médico objetor ante la mujer que solicita el aborto
El rechazo del aborto no podrá significar nunca un insulto moral a quien lo haya solicitado. Este artículo señala el camino deontológico que debe seguir el médico: fiel a sus convicciones éticas y científicas, no se limitará a denegar el aborto, sino que dará a la gestante, con serenidad y claramente, las razones de su decisión. Se ofrecerá a tratarla conforme a los criterios, científicos y profesionales, que respetan por igual la vida y la dignidad humana de la madre y del no nacido, mostrando las ventajas y posibles riesgos de este planteamiento, a la vez que explica el fundamento biológico, profesional y ético de su rechazo al aborto solicitado.
El médico repugna de toda violencia. Si esa oferta suya fuera rechazada y la gestante decide buscar otro médico que responda a sus deseos, el médico objetor dará por terminada su relación profesional con la paciente. Al respetar la libertad de la mujer, se guiará los criterios señalados en el artículo 9, a propósito de la terminación de la relación médico/enfermo. No está el médico obligado deontológicamente a decir a la mujer qué colegas o qué centros no pondrían dificultades a practicarle la operación abortiva, pues ello sería ir contra su propia conciencia y cooperar en una acción que él considera moralmente inaceptable. Es inadmisible, en buena ética, actuar contra la propia conciencia; lo es también profesar la duplicidad moral de considerar que a otros les es lícito moralmente realizar acciones que uno tiene por inéticas. Esta visión relativista, en forma más o menos atenuada, está muy extendida.
La protección colegial al objetor
El artículo 27.2 dice que “el médico no debe estar condicionado por acciones u omisiones ajenas a su propia libertad de declararse objetor de conciencia. Los Colegios de Médicos le prestarán, en todo caso, el asesoramiento y la ayuda necesaria”. La protección de la libertad de quienes alegan objeción de conciencia es asunto exigido por la protección de la independencia profesional. La historia reciente, en otros países y, episódicamente, también en el nuestro, muestra que, a veces, los médicos objetores pueden ser objeto de discriminación por parte de otros colegas o de quienes dirigen las instituciones sanitarias en que trabajan.
No hay vida moral sin libertad, ni responsabilidad profesional sin independencia. El artículo anima al médico a oponerse a toda acción que pretenda disminuir su libertad o a discriminarle a causa de sus actitudes éticas seriamente maduradas y sinceras. No lo hace sólo en nombre de los derechos a la libertad ideológica y a no ser discriminado, consagrados en la Constitución Española (artículo 16: “Se garantiza la libertad ideológica... de los individuos y de las comunidades....Nadie podrá ser obligado a declarar sobre su ideología, religión o creencias”; artículo 14: “Los españoles son iguales ante la ley, sin que pueda prevalecer discriminación alguna por razón de nacimiento, raza, sexo, religión, opinión o cualquier otra condición o circunstancia personal o social”). Lo hace también para cumplir el deber estatutario de “defender los derechos... de los colegiados... si fueran objeto de vejación, menoscabo, desconsideración o desconocimiento en cuestiones profesionales” (artículo 34, b, de los EGOMC) y para responder al derecho de los colegiados “a ser defendidos por el Colegio o por el Consejo General cuando sean vejados o perseguidos con motivo del ejercicio profesional” (At. 42, b de los citados EGOMC).
Las discriminaciones más temibles no son, sin embargo, las clamorosas privaciones de derechos, sino las técnicas que suelen emplearse para doblegar, con sutileza y refinamiento, la resistencia moral de quienes no se pliegan a los deseos de quienes mandan. Hay cauces legales para contrarrestar las graves represalias injustas (destituciones, traslados, apertura de expedientes). Pero no los hay para defenderse de esas otras formas de tortura ideológica con que se puede discriminar al objetor.
La Organización Médica Colegial se compromete a prestar apoyo moral y asesoramiento a los colegiados que vean atacada su libertad profesional. Lo podrá hacer con eficacia en los casos en que los directores de instituciones o de grupos de trabajo, intolerantes a la objeción, sean médicos colegiados.
Relación jerárquica, transigencia y objeción de conciencia
Creo que conviene aludir a los problemas que la organización jerárquica de la medicina hospitalaria y de grupo puede plantear a la libertad individual de los médicos y del personal auxiliar. Los médicos están obligados, en virtud del principio de colegialidad, a tratarse entre sí, dice el artículo 33.2 de Código, “con la debida deferencia, respeto y lealtad, sea cual fuere la relación jerárquica que exista entre ellos”. La inscripción en el Colegio hace a los médicos colegas, los confirma en una confraternidad y vocación común. El respeto ético debido a enfermeras y auxiliares implica el respeto a su libertad, a su autonomía moral y a su competencia profesional. Toda relación interprofesional debe estar marcada por la concordia. Por encima, y al lado, de todas las legítimas diferencias (de opinión profesional, de orden jerárquico, generacional, ideológico, de modalidad de ejercicio, etc.), los médicos son colegas de sus compañeros, copartícipes con los auxiliares de la atención a los pacientes, que deben dejar a un lado sus desavenencias siempre que éstas puedan causar deficiencias en la atención a los enfermos.
El respeto deontológico por los colegas ha de ser lo suficientemente fuerte para pasar por encima de las dificultades que nacen, por ejemplo, de los inevitables roces de la convivencia, de las diferencias de opinión en asuntos profesionales o de las tensiones por el reparto de responsabilidades y competencias. Es irrespetuosa, por ejemplo, la conducta de quienes, valiéndose de su mayor edad o jerarquía, cargan a ciertos colegas con la parte más enojosa de su propio trabajo, o los tratan de modo injusto y discriminatorio. El Código establece que hay un deber moral de defender al compañero cuando es víctima de ataques o denuncias injustas, de discriminaciones o de trato vejatorio. Esa defensa se incluye la comunicación al Colegio de “cualquier vejamen o atropello a un compañero en el ejercicio profesional de que tengan noticia” (artículo 43, c de los EGOMC). El Colegio tiene como competencia específica “defender los derechos y prestigio de los colegiados que representan o de cualquiera de ellos, si fueran objeto de vejación, menoscabo, desconsideración o desconocimiento en cuestiones profesionales” (artículo 34, b de los mismos estatutos). Se sobreentiende que el enderezamiento de tales entuertos ha de cumplirse dentro de la más estricta justicia: no es ético reprimir o compensar un daño cometiendo otro mayor, tomándose cada uno la venganza por su mano.
Nos interesa mucho, para conocer las tensiones que se pueden dar entre tolerancia e intransigencia, el contenido del artículo 35.3: “La jerarquía dentro del equipo -dice- deberá ser respetada, pero nunca podrá constituir un instrumento de dominio o exaltación personal. Quien ostente la dirección del grupo cuidará de que exista un ambiente de exigencia ética y de tolerancia para la diversidad de opiniones profesionales, y aceptará la abstención de actuar cuando alguno de sus componentes oponga una objeción razonada de ciencia o de conciencia”.
No basta tener el mando, sino que hay que ganar día a día la adhesión de los gobernados por medio de la competencia, la honestidad y el ejemplo. Supuesta en el que manda la idoneidad técnica para tomar decisiones, su gestión debe basarse en la autoridad moral y científica, pero también y sobre todo en la capacidad de trabajo, en la racionalidad de las órdenes y en el respeto hacia los subordinados. El artículo da a entender que la autoridad debe concebirse como un servicio a los demás, no como ocasión de ejercer un dominio despótico. La autoridad jerárquica entre colegas no es un premio concedido a la simple antigüedad en el escalafón o una prebenda al servilismo político. Es una autoridad moral.
Quien dirige el grupo es responsable de supervisar no sólo las actuaciones internas de los miembros del grupo, sino también las que, en cuanto miembros del grupo, realizan hacia el exterior, como, por ejemplo, comunicaciones a congresos o artículos para publicaciones científicas, preparados con el material y la experiencia del grupo. Lógicamente, esa tarea de supervisión deberá implicar una crítica leal, consejos y recomendaciones oportunos y el respeto a las diferencias de opinión. En caso de desacuerdo en materia científica o profesional, el que tiene la dirección del grupo puede exigir que los autores incluyan en su trabajo una cláusula de exclusión de responsabilidad. En virtud de ella, se hará constar en el artículo publicado que las ideas expresadas en él por los autores no representan la opinión colectiva del grupo.
El respeto a los colegas se manifiesta, sobre todo, en reconocerles su derecho a tener y mantener sus personales convicciones científicas y profesionales y en crear un ambiente de tolerancia para la diversidad ideológica, que permita la convivencia pacífica y constructiva. Entre los fenómenos más significativos de la sociedad contemporánea se cuentan, por un lado, el reconocimiento del pluralismo ético como una realidad en la que hay que convivir y, por otro, la aguda sensibilidad hacia los derechos humanos individuales. Ambos fenómenos se concretan, entre otras cosas, en la necesidad de respetar las convicciones de los otros y en la condena de la violencia física o moral como instrumento de coacción.
El respeto para la diversidad ideológica debe estar presente en las relaciones jerárquicas entre colegas. Quien dirija la distribución del trabajo deberá aceptar y respetar la objeción a determinadas actuaciones que algunos o todos los miembros del grupo pueden invocar por razón de sus convicciones científicas o de conciencia. Es cierto que tales objeciones, al romper las rutinas establecidas, pueden causar inconvenientes de una cierta cuantía, que no tienen una significación negativa: son el precio que hay que pagar por el progreso moral de la sociedad y, en primer término, del grupo.
Nadie puede invocar una objeción de ciencia o de conciencia como treta para verse libre de trabajos poco atractivos. La integridad moral de quien es objetor le exige aceptar una carga de trabajo que compense equitativamente la que haya dejado de hacer en virtud de su abstención. Y quien tiene el gobierno del grupo ha de proveer, sin arbitrariedades a favor o en contra, a que esa compensación se haga en justicia.
A veces, se ha invocado una ética civil, ecuménica y pacífica, como el mínimo común divisor ético para la convivencia de todos en la sociedad pluralista de hoy. Y como nunca faltan fanáticos de las mejores ideas, algunos pretenden que esa ética civil debe ser aceptada obligatoriamente por todos, lo cual no deja de ser una pretensión tiránica y la muerte del pluralismo ético. Es mucho más congruente con la práctica de la libertad, e infinitamente más humano, respetar las convicciones de cada uno que obligar autoritariamente, aunque fuera a uno sólo, a violentar su conciencia, poniéndole en la alternativa de abjurar de sus creencias o abandonar un trabajo que vive vocacionalmente y al que ha entregado su existencia.
Deontología de la huelga médica
Hoy, el derecho de huelga goza de un gran prestigio. Aparece consagrado en las Constituciones de los pueblos libres, legitimado en Encíclicas papales, reconocido en ética social como una manifestación legítima de desobediencia civil, de reivindicación de derechos e instrumento de justicia laboral. En Medicina, la huelga plantea, sin embargo, problemas éticos muy serios. El Código es muy escueto y sólo alude a parte de ellos. Su artículo 6 dice así: “En caso de huelga médica, el médico no queda eximido de sus obligaciones éticas hacia los pacientes, a quienes deben asegurar los cuidados urgentes e inaplazables”. No se pronuncia el Código sobre qué circunstancias justifican la huelga. El hecho de hacer recomendaciones éticas para caso de huelga puede interpretarse, en principio, como una aceptación tácita de que la huelga puede estar deontológicamente justificada, es decir, de que pueden darse motivos éticamente aceptables para la huelga.
No es difícil imaginar algunos. Puede suceder que las condiciones en que trabajan los médicos asalariados, en instituciones públicas o privadas, lleguen a hacerse éticamente insoportables, bien porque no disponen de los medios materiales para desarrollar con competencia técnica su tarea, bien porque las relaciones humanas que mantienen con los gestores o empresarios son vejatorias, o porque las normas laborales a que están sujetos o los salarios que reciben son injustos e incompatibles con la dignidad profesional. Cuando el diálogo para buscar soluciones llega a un punto muerto y no se progresa hacia el entendimiento o la negociación razonable, parece que el único modo de forzar una solución consiste en recurrir a la huelga.
Pero la huelga médica plantea siempre un grave dilema moral: la suspensión organizada de cuidados médicos produce siempre perjuicios a los pacientes, que son víctimas inocentes de conflicto laboral. Dejando a un lado los datos anecdóticos que refieren una caída de la mortalidad hospitalaria durante los días de huelga, todo médico percibe con malestar que la huelga contradice el principio deontológico fundamental de no dañar. No es fácil definir el límite entre cuidados urgentes e inaplazables y cuidados electivos y diferibles. Además, la suspensión temporal de atención médica provoca siempre en los pacientes un grado más o menos grande de ansiedad. Es lógico, por ello, que no haya unanimidad entre los médicos acerca de cuándo y en qué condiciones está éticamente justificada la huelga.
Algunos de nuestros colegas niegan que en Medicina pueda darse una huelga éticamente aceptable, porque la suspensión concertada de cuidados médicos conlleva necesariamente un deterioro, de consecuencias difíciles de calcular y de justificar, de la atención de los enfermos. La huelga suele producir, cuando se endurece -y las huelgas serias tienden siempre a endurecerse- un daño mayor que el que pretende aliviar. Para muchos médicos, el mandato moral de no hacer daño, el primum non nocere, tiene un valor prioritario, ha de ser tomado por lo que dice: lo primero de todo es no dañar. En consecuencia, el médico nunca puede a sabiendas causar un daño a los pacientes que le están confiados. Otros médicos sostienen que sólo es lícita la huelga que busca corregir las deficiencias graves que afectan a la atención de los enfermos, al trabajo diagnóstico y terapéutico del médico, pues en una huelga así, el médico no busca ventajas egoístas: emprende la huelga en nombre de los pacientes, no en contra de ellos; buscando su beneficio, no su daño. Hay, por último, quienes piensan que tratar de mejorar una situación laboral o retributiva de los médicos, objetivamente injusta o insatisfactoria en extremo, constituye razón ética suficiente para acudir a la huelga, pues es imposible para el médico asalariado separar su condición de médico de su situación de trabajador por cuenta ajena, ni sacrificar sus derechos humanos básicos a normas laborales abusivas. Si se negara el carácter ético de la huelga médica por motivos salariales u organizativos, los médicos quedarían inermes ante políticas explotativas y terminarían por quedar empobrecidos tanto en su dignidad humana y profesional, como en su situación económica.
Sea la que fuere la opinión sobre la licitud de la huelga médica, se acepta por todos que, en Medicina la huelga nunca puede ser una acción reivindicativa que se aplica de modo absoluto y se lleva hasta sus últimas consecuencias. En días de huelga sigue plenamente vigente la ética de respeto. Las opiniones divergentes de los colegas han de ser respetadas: los centros médicos no pueden ser jamás lugares de violencia física o moral. Pienso que los piquetes informativos están fuera de lugar en las instituciones sanitarias, donde se le ha de suponer que todos los que trabajan en ellas han formado seriamente su conciencia en relación con la huelga, sus fines y medios. Los pacientes han de ser también respetados: durante los días de huelga sus necesidades terapéuticas no quedan anuladas ni ellos pierden su condición de seres humanos cuyas peticiones de atención han de ser tomadas en serio.
Si la huelga médica se lleva a cabo en una ética de respeto, tiende de modo inevitable a convertirse en un gesto simbólico. Nunca puede tener el carácter de una acción industrial reivindicativa. Y eso porque, antes y más allá de lo que digan las legislaciones o convenios sobre los servicios mínimos que es necesario mantener mientras dura la huelga, en Medicina la huelga total es éticamente inadmisible. El deber deontológico de asegurar la atención de los pacientes graves y urgentes y la asistencia diagnóstica y terapéutica inaplazable, por una parte, y el altruismo en el cumplimiento de los servicios mínimos, por otra, tienden a diluir de tal manera la incomodidad social creada por la huelga de los médicos, que ésta resulta inoperante como medio de presión contra la Administración pública o contra los empresarios sanitarios: sirve, en el mejor de los casos, como altavoz que denuncia ante la sociedad las graves deficiencias del sistema.
Una elocuente demostración de la debilidad intrínseca de la huelga de los médicos es el texto de las reglas deontológicas que el Consejo Superior de la Orden de los Médicos de Bélgica estableció como obligatorias en caso de huelga médica: “...Es admisible éticamente la organización de una suspensión colectiva de la actividad de los médicos con tal de que asegure:
1) a los enfermos ya atendidos, los tratamientos necesarios;
2) a todos, la asistencia que el médico juzgue indispensable según su conciencia”.
Toda huelga tiene como fin natural una negociación entre las partes en conflicto. Deberían existir, en Medicina, mecanismos de arbitraje no sólo para solucionar, sino para prevenir el desarrollo de situaciones conflictivas, dotados de tal autoridad moral y competencia técnica, que sus resoluciones se impusieran por la fuerza de la razón. Tanto los sindicatos médicos o los promotores de la huelga, por un lado, como los empresarios (Ministerio de Sanidad, entidades de seguros, hospitales privados), por otro, están moralmente obligados, aunque por diverso título, a no perder de vista nunca la particular obligación que tienen de no dañar a los pacientes. Un servicio nacional de salud, lo mismo que una empresa privada de servicios médicos, tienen contraídos, ante la sociedad, unos compromisos éticos que no pueden ser sistemáticamente sacrificados ante sus intereses económicos por adversas que puedan ser las circunstancias. No hay unanimidad acerca de cómo y por quien han de ser reparados los daños y perjuicios económicos provocados a los ciudadanos con ocasión de las huelgas. Se dice que siendo el de huelga un derecho fundamental que se antepone a muchos otros derechos, los perjuicios que pueda causar su ejercicio no son indemnizables. Pero, el derecho a la vida, al menos en ciertas circunstancias, es el derecho fundamental que prevalece sobre los demás. Si en el curso de una huelga médica, por cálculo inapropiado del nivel de servicios mínimos fijados por la Administración, se produjera algún caso de muerte atribuibles a desatención, podría probablemente prosperar una querella criminal contra quienes han establecido esa tasa deficiente de servicios mínimos.
A mi modo de ver, es decisivamente importante buscar formas eficaces de garantizar el cumplimiento, por parte de los empresarios, de, al menos, las condiciones técnicas y morales mínimas que las instituciones han de ofrecer a los médicos para que éstos puedan trabajar con garantía de calidad. El médico está obligado en conciencia a determinar cuáles son esos requisitos mínimos: en tiempo que ha de dedicar a sus pacientes, en instalaciones e instrumental, en personal auxiliar, etc. La libertad de prescripción, no lo podemos olvidar, es un deber irrenunciable, pues, sin ella, no puede existir responsabilidad profesional. Gozar de independencia profesional no es un capricho ni una demostración de arrogancia, sino es un grave deber impuesto por la lealtad del médico hacia su paciente. Un médico que no gozara de libertad de prescripción no podría garantizar a sus pacientes el secreto profesional, ni la calidad ni la continuidad de sus cuidados.
Quisiera comentar, por último, la legitimidad ética de la huelga en defensa de la libertad de prescripción del médico. Es imposible que un médico pueda trabajar ética y responsablemente al tiempo que es expropiado de una parte significativa de su libertad. Ningún director de institución sanitaria puede ignorar hoy que no es lícito ni digno exigir una obediencia ciega a sus órdenes. El médico no es un robot. En un estado de derechos y libertades, doblegarse contra conciencia ante la coacción o la amenaza es una acción indigna e inmoral. Desde el Juicio de Nuremberg, no sirve de justificación ética o legal aducir que las propias acciones injustas se cometieron “cumpliendo órdenes”.
Por eso, en un tiempo como el nuestro en el que se manda tanto y con tanta energía, constituye un importante deber del médico proteger su libertad de prescripción frente a los muchos factores que tienden a limitarla o destruirla. Ningún colegiado puede éticamente trabajar al servicio de instituciones que no respeten las normas deontológicas o que impidan un trabajo competente y libre en favor del enfermo. Así lo ordena la Declaración de Nuremberg (Artículo 57-3 del Tratado de Roma), en su parágrafo I, que trata de los principios fundamentales que regulan la práctica de la profesión en el seno de la Comunidad: “Todo hombre debe tener la garantía de que el médico al que acude goza de una total independencia en el plano moral y en el dominio de la técnica, y que disfruta de libertad para escoger su terapéutica”.
La escasez o privación de recursos técnicos es un factor de daño yatrogénico, que el médico no puede tolerar. La expropiación de recursos morales (libertad de prescripción, no-discriminación frente a otros colegas, garantía de estabilidad en el trabajo, derecho a la educación médica continuada, etc.) es muy perniciosa, pues desposee al médico de su conciencia y le convierte en juguete del patrono, ya sea el Estado, la compañía de seguros o la clínica privada. Degradan al médico ciertas condiciones de trabajo como pueden ser las retribuciones desproporcionadamente bajas, la privación de descanso por exceso de guardias, o la negación de derechos laborales, que tienden a inducir una “proletarización” psicológica o real de los médicos.
Dice el artículo 22.2 que “individualmente o por mediación de las organizaciones profesionales, el médico debe llamar la atención de la comunidad sobre las deficiencias que impidan el correcto ejercicio profesional”. Es una función muy propia de los Colegios, según el artículo 3,4 de los EGOMC, colaborar “con los poderes públicos en la consecución ...de la más eficiente, justa y equitativa regulación de la asistencia sanitaria...”. Esa colaboración que, idealmente, debería ser sinérgica, toma a veces matices de antagonismo y acritud.
Es muy importante que los médicos en esos momentos conserven siempre la ecuanimidad y juzguen responsablemente si las deficiencias determinan en realidad un deterioro, moralmente intolerable, de los servicios médicos, o si se trata de simples inconvenientes, molestos e irritantes, con los que no se está de acuerdo. La huelga médica es un duro examen de deontología profesional.
Epílogo
Estos son los principales puntos que el Código de Ética y Deontología Médica dedica a este problema, tan humano y tan complejo, de la tolerancia y el desacuerdo, de la discrepancia llevada al límite de la ruptura. Creo que la solución está en practicar el diálogo y la negociación, para clarificar actitudes y limar diferencias; en ejercitar el respeto ético por las personas, para que cada uno pueda actuar como un ser moral maduro y responsable; en reconocer que sólo en el desacuerdo educado se encuentra salida para los conflictos de conciencia.
Muchas gracias.