La deontología profesional y los médicos, ¿objetivo prioritario o asunto marginal?
Gonzalo Herranz, Departamento de Bioética, Universidad de Navarra.
Salón de Actos de la Caja Provincial de Ahorros de Córdoba.
Organizada por el Ilustre Colegio Oficial de Médicos de la Provincia de Córdoba.
Conferencia pronunciada en el viernes, 5 de junio de 1992.
1. La naturaleza democrática de la O.M.C.
2. Fundamentación ética de la gestión deontológica colegial
3. La jurisdicción deontológica puesta en tela de juicio
4. La revitalización de la Deontología, deber prioritario
Esta conferencia o, al menos, la disyuntiva que figura en su título, no tiene razón de ser. Nadie se puede plantear el problema de si puede ser objeto de debate que la deontología profesional, o por ser más precisos, la deontología médico-colegial sea o bien un objetivo prioritario de los médicos, o bien un asunto marginal. Nadie que conozca el vigente Código de Ética y Deontología Médica puede planteárselo, pues su artículo 3 dice que “La O.M.C.1 asume, como uno de sus objetivos primordiales, la promoción y desarrollo de la deontología profesional, dedicando su atención preferente a difundir los preceptos de este Código y obligándose a velar por su cumplimiento”.
Quisiera que mi conferencia de esta tarde fuera una reflexión hecha dentro del marco de este artículo. Aunque mis consideraciones puedan en algunos momentos parecer críticas, buscan en realidad ser una incitación a revitalizar la deontología colegial.
Estos son los puntos que quiero tratar: El primero se refiere a quién es esa O.M.C. que asume ese compromiso público de prestar a la Deontología una atención prioritaria: es la cuestión estatutaria. El segundo trata de buscar los fundamentos morales de ese compromiso: es la cuestión ética. El tercer punto, la cuestión fáctica, se pregunta sobre si es una idea pacíficamente aceptada, por la profesión y por la sociedad, que la corporación médica puede legítimamente señalarse a sí misma sus normas éticas y a administrar la justicia deontológica. Quiero, por último, aludir a cómo los Colegios y los Colegiados pueden hacer realidad su obligación pública de dar a la deontología el lugar prioritario entre sus preocupaciones. Me gustaría tratar también la cuestión de hecho de si, efectivamente, la deontología ocupa ese lugar prioritario entre las preocupaciones y ocupaciones de Colegios y Colegiados, pero reconozco que nadie ha estudiado el problema: hay una carencia total de datos, aún indirectos.
1. La naturaleza democrática de la O.M.C. 
¿Quién es la O.M.C. que pregona públicamente que uno de sus objetivos primordiales es la promoción y desarrollo de la deontología profesional? Pienso esta pregunta puede parecer superflua a más de uno y a más de uno podrá parecerle que es una cuestión de retórica, de relleno. Pero a mí me parece una cuestión propedéutica ineludible. Es, para nosotros los médicos, una de esas cosas que no podemos dar por supuestas, y sobre las que nos es necesario recapacitar de vez en cuando.
Porque, si supiéramos de verdad lo que la O.M.C. es, entonces ocurriría algo que no sucede: que nos importaría a todos los Colegiados de modo personal e inmediato, y no sólo, y a su manera, a los directivos que elegimos. En efecto, el punto 1 del Artículo 1º de los Estatutos Generales dice, omitiendo algunos detalles que ahora no nos conciernen, que “la Organización Médica Colegial se integra por los Colegios Provinciales Oficiales de Médicos y por el Consejo General, que son corporaciones de derecho público, (...) con estructuras democráticamente constituidas, carácter representativo y personalidad jurídica propia (...)”.
A mi modo de ver, la fuerza moral de la O.M.C. como institución brota de su carácter representativo, es decir, de su estructura y su función democrática. Y, considerados los Estatutos Generales desde una perspectiva ética, se echa pronto de ver que son dos los puntos en que se apoya el armazón democrático-representativo de la O.M.C. Uno es el mecanismo electoral por el que se cubren los cargos directivos de los Colegios y del Consejo General. El otro es la atribución de la soberanía suprema de la Organización a las Asambleas Generales, a las de cada Colegio y a la del Consejo General. En uno y otro aspecto, elecciones y asambleas, todos los colegiados están llamados a participar, es decir, tienen a la vez el deber y el derecho de participar. La O.M.C. es democrática porque todos los colegiados son iguales. Todos son elegibles para los cargos propios de la Junta Directiva si cumplen los requisitos básicos (ser español o ciudadano de la Unión Europea, estar colegiado, ejercer la profesión y no estar incurso en prohibición o incapacidad legal o estatutaria). Todos tienen igual derecho a participar en las Asambleas Generales correspondientes: las de cada Colegio o las del Consejo General. Tales Asambleas generales son, en su respectivo ámbito, los órganos supremos de la representación corporativa, que toman sus acuerdos por mayoría de votos. Y esas decisiones, si son correctas desde el punto de vista procedural y conformes a los Estatutos Generales, son vinculantes para todos por igual, directivos y colegiados. En la corporación médica, el pueblo es soberano. Los directivos son sus delegados para cumplir un doble mandato: hacer que se observen las normas estatutario-deontológicas, y desarrollar y cumplir los acuerdos de las Asambleas.
Existe, pues, una legitimación institucional y pública de los acuerdos tomados por esas instancias supremas. La O.M.C. que pregona públicamente que uno de sus objetivos primordiales es la promoción y desarrollo de la deontología codificada no es otra que la O.M.C. de los colegiados, de todos ellos. La norma de colocar la deontología en la línea más alta de la agenda colegial no es resultado de las gestiones más o menos clandestinas de una camarilla que manipula el poder, ni el Código es un documento sectario que se ha preparado a oscuras y por intereses unilaterales. Estatutos y código son documentos que han sido gestionados con una apertura y deliberación no inferiores a las que se usan, por los Parlamentos, para la legislación democrática.
Veamos el caso del Código de Ética y Deontología Médica. Haciendo marcha atrás, conviene recordar que la Comisión Central de Deontología preparó, discutió y sometió a votación concienzudamente el borrador de cada artículo. Remitió ese primer borrador al Consejo General, con el ruego de que fuera enviado a los Colegios para críticas, enmiendas y sugerencias por parte de Juntas Directivas, Comisiones de Deontología de los Colegios y Colegiados en general. El resultado no fue muy brillante. Hubo abstenciones muy significativas. La Comisión Central estudió esas críticas, enmiendas y sugerencias, aceptó muchas y las incluyó en el anteproyecto de Código, que, de nuevo entregado al Consejo General, fue otra vez enviado a los Colegios. La Asamblea General delegó en una Comisión ad hoc, formada por cinco Presidentes de Colegios, la preparación del texto final. Y ese texto fue, conforme a los Estatutos, aprobado y puesto en vigor por la Asamblea General de la O.M.C. Todo se ha hecho a la luz. A todos los Colegiados se dio oportunidad de participar en la preparación del Código, directamente o a través de sus representantes democráticamente elegidos. Esa era la intención de la Comisión Central de Deontología.
Pero la experiencia cotidiana nos convence que los mecanismos de representación democrática no funcionan de modo satisfactorio en la O.M.C. Hay en el Código un artículo, el 39.2, que señala al colegiado su obligación moral de “prestar su cooperación a la vida corporativa y contribuir a las cargas correspondientes”. Es paradójica la manera de asegurar el cumplimiento de esta cláusula. La cooperación a la vida corporativa ha quedado, muy democráticamente como veremos, en el vacío normativo. La obligación de pagar la cuota colegial, por el contrario, ha sido dotada de un eficiente aparato de seguridad: en ninguna otra materia, se muestran los Estatutos más enérgicos. Su artículo 43, b) impone a los colegiados el deber de estar al corriente en el pago de las cuotas colegiales, a la vez que el 51 detalla las medidas que se aplicarán a los colegiados morosos, medidas que si bien incluyen la concesión del aplazamiento de su pago, establecen igualmente la posibilidad de suspender del ejercicio profesional al colegiado que se negare a satisfacer sus cuotas colegiales.
Eso está muy bien para ayudar a los colegiados a cumplir sus responsabilidades económicas para con la Organización. Pero no parece que se pueden tomar medidas tan drásticas para facilitar la participación de los colegiados en la programación y gestión de los Colegios. En los países avanzados, democráticamente maduros, se reconoce al ciudadano la libertad de abstenerse de participar en las elecciones y, por supuesto, la de desinteresarse de la cosa política. Sólo algunas sociedades, en su adolescencia democrática, obligan a votar y castigan la abstención. La O.M.C. es, en este sentido, una institución madura y deja a sus miembros plena libertad a la hora de decidir su cooperación a la vida corporativa. Pero la decisión de participar, o no, no puede, moralmente, nacer de la indiferencia o el descuido, sino de una decisión reflexiva, pues hay una obligación moral de cooperar a la vida corporativa. La actitud hacia la O.M.C. de un número muy elevado de colegiados está marcada por la indiferencia, cuando no por un menosprecio benigno o un rechazo beligerante. Sin embargo, todos ellos están moralmente obligados a una participación activa en los asuntos colegiales: por su estructura democrática, sus puntos de vista, tan diversos, interesan a la colectividad, pueden entrar en el juego de pesos y contrapesos que, muchas veces, es tan importante para llegar a decisiones sabias y equilibradas.
Pero esa indiferencia, tan extendida, hace un daño patente a la O.M.C., la va debilitando, hasta casi apagarla, como institución. Como toda entidad de régimen democrático, la O.M.C. tiene vida y fuerza en la medida en que se las prestan sus miembros. Sus fines estatutarios son extraordinariamente atractivos, pero sólo se los puede alcanzar a través de la participación activa de los colegiados y del esfuerzo de los directivos que ellos eligen. Un modo irreemplazable de colaborar los colegiados con la O.M.C. es participar en la elección de los directivos y asistir a las Asambleas de los Colegios. Se trata de deberes que emanan de la misma naturaleza democrática de la OMC y de la lealtad que se debe a la institución. Si la participación en las elecciones o en las Asambleas es baja, se inicia un círculo vicioso que mata lenta pero inexorablemente la vida corporativa. Cuando solo hay una candidatura y baja la participación del cuerpo electoral, el vigor democrático se mustia. Es inevitable entonces que los directivos se sientan subjetivamente carentes de representatividad y de la necesaria autoridad moral, por lo que tanto su gestión directiva, como su control deontológico del ejercicio profesional, tienden a debilitarse o caen en la inacción. El gobierno carente de dinamismo y de autoridad moral difunde y afianza la conciencia de que los Colegios y, en último término, la OMC son poco operativos, lo cual genera una mayor indiferencia y un descenso ulterior de la tasa de participación activa y pasiva en las siguientes elecciones. El vacío creado por la escasa actividad directiva de los Colegios es ocupado por las instancias políticas o sindicales. El vacío deontológico es ocupado por la actividad de los tribunales ordinarios de justicia. Se crean así las circunstancias ideales para que esos poderes extraños -el político, el sindical y el judicial- invadan de modo creciente el espacio propio de la corporación profesional, lo cual podría significar la muerte a largo plazo, lenta pero inexorable, de la institución colegial.
Recapitulando la respuesta a nuestra primera pregunta, se puede decir que la O.M.C. es lo que los Colegiados libremente deciden que ella sea. Sigue en esto el destino de las instituciones democráticas: vivir una vida floreciente o mustiarse en un estado vegetativo persistente. Pasemos, pues, a analizar nuestro segundo punto:
2. Fundamentación ética de la gestión deontológica colegial
No hay unanimidad acerca de cuál es el fundamento en el que se apoya la deontología colegial, y, en general, el estatuto jurídico de las organizaciones profesionales. Se trata, en el fondo, de una cuestión nada sencilla, en la que se entremezclan cuestiones de derecho constitucional, de política social y de ética comunitaria. En años recientes, este tema se ha discutido de modo apasionado en instancias profesionales médicas, en plataformas políticas, en altos tribunales de justicia. No es fácil hacer una síntesis de los puntos de vista encontrados. Creo que acercarnos al problema desde una perspectiva histórica nos puede ayudar a comprender sus términos.
Tanto histórica como doctrinalmente, los Códigos de conducta profesional, los organismos que se encargan de promulgarlos, y las instancias que se preocupan de su vigilancia disciplinaria, son el resultado de una larga evolución histórica de más de dos mil años. Ha habido, por un lado, un largo proceso de selección y codificación de normas y criterios con que los médicos, de modo espontáneo al principio y ya institucionalizado después, han querido y siguen queriendo autorregular la práctica de la profesión. Y también se ha dado una dilatada evolución de las respuestas que la sociedad ha ido dando a sus relaciones con los médicos: una historia en que se entrelazan las concesiones (de derechos, privilegios y jurisdicciones especiales) con las exigencias y responsabilidades (de dignidad humana, de calidad científica, de rectitud moral).
Es lógico que existan, de unos países a otros, fuertes diferencias en lo que respecta a la extensión e intensidad de la autorregulación ética de la profesión médica. Ha llevado, en los dos últimos siglos, un curso diferente en los países anglosajones y en los países que han moldeado su derecho sobre el código napoleónico. Pero, en todo caso y reduciendo la cuestión a sus términos más generales, se puede decir que la codificación deontológica nació y ha ido creciendo como resultado de un pacto social: la sociedad ha entregado a la corporación médica la potestad exclusiva de conceder, a quienes reúnan las debidas cualificaciones, la licencia para practicar la Medicina, a condición de que fuera la misma corporación quien estableciera las reglas éticas para el ejercicio competente y correcto de la profesión y controlara la conducta profesional de los médicos.
En cierto modo, un código de deontología médica es una guía de conducta profesional que contiene los compromisos éticos que los médicos contraen públicamente con la entera sociedad, para garantizar a todos un adecuado nivel de calidad de sus servicios profesionales. De ese intercambio paccionado de concesiones y garantías entre sociedad y corporación profesional deriva, de un lado, el carácter público del Código y del sistema de disciplina profesional que le es anejo, y, de otro, el reconocimiento en conciencia por parte de cada médico de que su libertad y autonomía profesionales han de moverse dentro de las coordenadas éticas establecidas por el Código. Ahí se legitiman la Corporación médica y el Código. De ese compromiso, de ese pacto social nace la deontología codificada.
El artículo 3 es parte, y parte principalísima, de la respuesta que la O.M.C. da a la sociedad española a cambio de su propia existencia y de sus derechos y poderes. Cuando los Estatutos Generales señalan en los diferentes parágrafos de su artículo 1º que el Consejo General y los Colegios Oficiales de Médicos, gozan, dentro de su propio y peculiar ámbito de actuación, separada e individualmente de plena capacidad jurídica y de obrar; cuando se confiere a la O.M.C. la representación exclusiva de la profesión médica, la ordenación en el ámbito de su competencia de la actividad profesional de los colegiados y la defensa de sus intereses profesionales; cuando impone la obligación de colegiarse a todos los médicos que quieran ejercer la profesión en cualquiera de sus modalidades, los Estatutos Generales están haciendo inventario de los derechos y privilegios que la sociedad le confiere, a los que responde con su compromiso solemne de cumplir los fines para los que ha sido constituida: la ordenación, en el ámbito de su competencia, del ejercicio de la profesión médica y su representación exclusiva; la defensa de los intereses profesionales de los colegiados; la salvaguardia y observancia de los principios deontológicos y ético-sociales de la profesión médica y de su dignidad y prestigio; la promoción, por todos los medios a su alcance, de la constante mejora de los niveles científico, cultural, económico y social de los colegiados; y, por último, la colaboración con los poderes públicos en la consecución del derecho a la protección de la salud de todos los españoles y la más eficiente, justa y equitativa regulación de la asistencia sanitaria.
Estos son los contenidos de ese pacto social. Al encargo que la sociedad hace a los médicos organizados en corporación de que son sólo ellos quienes puedan practicar legítimamente la Medicina, la corporación médica se compromete a regular el trabajo profesional de sus miembros, asumiendo para ello el deber de autorregularse. Este deber ha de ser desempeñado con responsabilidad y diligencia. El artículo 3 del Código nos dice, como hemos visto, que la OMC lo coloca en el centro de sus intereses, y proclama que ese compromiso, por ser prioritario, no puede ceder ante ningún otro.
El contenido de este artículo y la filosofía subyacente a él coinciden, en líneas generales, con la Declaración de Madrid sobre Autonomía y Autorregulación profesionales, promulgada por la Asociación Médica Mundial en Octubre de 1987.
Merece la pena considerar ahora y por unos momentos los puntos de esta importante Declaración que nos conciernen. Se aducen en el preámbulo las dos razones que han aconsejado su adopción: la importancia que la autonomía y la autorregulación tienen para la profesión médica en todo el mundo, y la viva percepción de los problemas y obstáculos que, en todas partes, se oponen a ellas. Se establece, en los primeros puntos del documento, que el motivo nuclear de la autonomía profesional consiste en la necesidad de garantizar a todos que el médico, al atender y tratar a sus pacientes, pueda emitir su juicio profesional con toda libertad. La autonomía profesional, además de ser un componente esencial de la atención médica, es también un beneficio que se debe al paciente. Por ello, la Asociación Médica Mundial y las asociaciones médicas nacionales han de empeñarse en mantener y garantizar dicha autonomía.
Fundamentada así la autonomía, surge como una consecuencia inevitable la necesidad de la autorregulación profesional. Esta debe existir con independencia de las normas legales o de otro tipo que se imponen a los médicos. “Paralelamente a esas normas, -dice la declaración- la profesión médica asume la responsabilidad permanente de autorregularse. El propósito primordial de todo sistema de autorregulación es mejorar la calidad de la atención prestada y la competencia del médico que presta dicha atención. Sólo los médicos tienen la experiencia necesaria para hacer las evaluaciones oportunas y para asegurar la calidad y la competencia de la atención prestada por otros médicos”. La declaración alude a la necesidad de mejorar la práctica médica mediante la investigación que se ajuste a las normas éticas y al importante papel que el control del gasto de salud juega en la prestación equitativa y eficiente de los servicios médicos. “El control del gasto médico -concluye esta parte de la Declaración- no puede ser invocado como pretexto para negar a los enfermos los servicios médicos que necesitan. Pero tampoco debe permitirse el abuso de tecnología, pues no sólo aumenta el costo de la atención médica, sino que impide el acceso a ella de quienes verdaderamente la necesitan”.
Viene a continuación la parte que más nos interesa de la Declaración. Se insiste, por una parte, en la necesidad de ejercer la disciplina profesional: “Las actividades y conducta profesionales de los médicos deben estar siempre dentro de los límites señalados por los códigos de ética profesional vigentes. Las violaciones de la ética deben ser corregidas rápidamente. Es ésta una responsabilidad que las asociaciones médicas nacionales deben cumplir efectiva y eficientemente mediante las acciones oportunas”. Y se insta a las organizaciones médicas a divulgar en la sociedad la naturaleza y eficiencia de la jurisdicción deontológica: “La Asociación Médica Mundial y las asociaciones nacionales deben también dar a conocer al público general la existencia de un sistema efectivo y responsable de autorregulación por parte de la profesión médica del país respectivo. El público debe saber que puede confiar en tal sistema en lo que se refiere a la evaluación honesta y objetiva de los problemas del ejercicio de la Medicina y de la atención y tratamiento de los pacientes”. La Asociación Médica Mundial estima que es necesario ganar día a día la confianza del público, porque esa confianza es la única protección eficaz contra la expansión del intervencionismo del Estado. “Una conducta profesional responsable, a nivel individual, y un sistema eficiente de autorregulación a cargo de la asociación médica de cada país son medios indispensables para asegurar al público que los pacientes puedan recibir una asistencia médica de calidad, prestada por médicos competentes”.
3. La jurisdicción deontológica puesta en tela de juicio
No se puede decir que las Organizaciones médicas disfruten pacíficamente de los derechos que la sociedad les ha conferido para la autonomía y la autorregulación. Se escuchan, de vez en cuando, voces aisladas que, desde fuera de la profesión o desde su interior, denuncian como abusivo el sistema deontológico y piden su supresión o reforma. No es, por fortuna, muy fuerte el vocerío, que, por ello, no causa grandes estremecimientos en la opinión pública. Tampoco son frecuentes ahora las denuncias de inoperancia y corporativismo que se hacen al sistema deontológico colegial. Domina, con respecto a éste, el escepticismo. Nunca en su historia había dado signos de gran fortaleza y energía. Ahora, la gente, desconfiada o decepcionada, prefiere ir al Juzgado que al Colegio.
Pero creo que la paz de que disfrutamos es más una apariencia que una realidad. La Medicina es vista por algunos como una cuestión política. Figura muy alto en la lista de prioridades del electorado y todavía más alto en la lista del gasto público. Algunos consideran a la Medicina como una fuerte palanca para el poder político y un renglón importantísimo de influencia política. El control de la clase médica proporciona una gran capacidad de manipulación social. La independencia de los médicos es vista por algunos políticos como un molesto escollo para la ejecución de sus planes. Y algunos políticos clarividentes han empezado a tomar medidas para debilitar el aparato deontológico, pues ven en él la principal fuerza de las Organizaciones médicas.
En 1988, el Parlamento Europeo tomó, a iniciativa de los diputados Kuijpers y Vandemeulebroucke, una resolución relativa a la Ética médica en Europa. El entonces Diputado europeo y Presidente de la Orden de los Médicos de Italia, Prof. Eolo Parodi, ofreció algunas modificaciones para mitigar el contenido iconoclasta de ese documento, las cuales, a pesar de su tono contemporizador, fueron rechazadas. En la Resolución se establecía como imperativa, a la vista de la proximidad del mercado único y del consiguiente crecimiento de la libre circulación de los médicos y pacientes, la armonización de las normas médico-éticas vigentes en los países comunitarios. Armonización que debería unificar no sólo los dispares Códigos nacionales de conducta, sino también los dispares procedimientos disciplinarios. Invocando la necesidad de aplicar las normas de la Convención Europea de Derechos Humanos, la Carta Europea de Derechos de los Pacientes, y llamando la atención sobre los problemas suscitados por el envejecimiento de la población, la conveniencia de fomentar estilos de vida saludable, de contener el consumo de fármacos, de encauzar el uso de la alta tecnología médica, y de aplicar soluciones unitarias a los problemas suscitados por el progreso científico; a la vista de la complejidad alcanzada hoy por la atención de salud, en la que el médico ya no ocupa una posición exclusiva o dominante, sino que es miembro de un equipo interprofesional en el que participan dentistas, psicólogos, farmacéuticos, enfermeras, paramédicos y trabajadores sociales, la Resolución del Parlamento Europeo, además de señalar que la nueva codificación ética de la Medicina tendría que hacerse con participación de los diferentes grupos sociales, establecía que la disciplina colegial debería pasar, para los asuntos de más importancia, esto es, los que conllevaran sanción de suspensión, a manos de los tribunales ordinarios de justicia, y para los de menor cuantía a comisiones disciplinarias, que actuarían a puertas abiertas, y de las que deberían formar parte representantes de los pacientes.
Como ocurre con tantas decisiones de los organismos comunitarios, esta Resolución del Parlamento Europeo despareció sin dejar huella. Fue archivada y olvidada. Los organismos médicos de los países comunitarios y el mismo Comité Permanente de los Médicos de la CE le hicieron oídos de mercader. Ni siquiera la comentaron en sus reuniones. Nadie tomó iniciativa alguna para impugnarla, ni siquiera para refutarla. Fue tomada como una simple reprimenda para la conducta errática y caprichosa de la jurisdicción deontológica en ciertos países comunitarios. Su elemento más positivo, la preparación de un Código de Deontología común, es objeto de un rechazo radical a nivel del CP.
Pero eso no significa que, durante estos últimos años, sus promotores se hayan quedado de brazos cruzados o que sus ideas no sigan fermentando. A finales del 1996, el British Medical Journal publicó la noticia de que en el parlamento holandés acababa de introducirse un proyecto de Ley, regulador de las Profesiones de Salud que, de ser aprobado, cambiará radicalmente la situación de la Medicina y del procedimiento disciplinario en aquel país. Por razones de programación parlamentaria, el proyecto de ley no ha sido votado, pero permanece en la agenda del parlamento holandés.
De momento, en Holanda, lo mismo que en muchos otros países avanzados, es ilegal que practique la Medicina quien carezca del título de médico. La nueva ley permite a los pacientes escoger el tipo de atención de salud que desee y decidir de quien lo va a obtener. Se apoya el proyecto de ley en la idea de que la estructura monopolista de la Medicina actualmente vigente y que permite sólo a los médicos ejercer la profesión de curar está periclitada. La sociedad holandesa, -se arguye-, a pesar de ser delito prestar atención médica por parte de quien no es médico, viene usando desde hace muchos años modos alternativos de terapéutica. La nueva ley sólo pretende regularizar esta situación de hecho. Anulará, en consecuencia, las restricciones actuales para ejercer la Medicina. Quienes se consideren capacitados podrán ofrecer sus servicios, aunque no se les permitirá realizar actos médicos que conlleven un riesgo alto (cirugía, anestesia, obstetricia). Todos, médicos o no, en caso de denuncias por daño a los pacientes, serán juzgados conforme a los mismos criterios. Esto con respecto a la anulación del monopolio médico.
El otro aspecto importante de la propuesta de ley holandesa se refiere a los cambios que se introducen en los procedimientos disciplinarios de la nueva situación profesional. Serán comunes las reglas y los tribunales para médicos, farmacéuticos, enfermeras, psicólogos clínicos, dentistas, comadronas, y titulados de medicinas alternativas. Los juicios serán tenidos en público. La noticia de la revista inglesa termina señalando que un portavoz de la KNMG, la Real Sociedad Holandesa de Medicina, la O.M.C. de los Países Bajos, señaló que la reacción general de la profesión médica al proyecto de ley ha sido positiva, añadiendo que la KNMG apoyaría los cambios de procedimiento disciplinario.
Esto significa que dentro de muy poco podremos tener en España planteados los mismos problemas: la anulación del monopolio profesional, que conlleva la derogación del deber de colegiación, y la expropiación de la jurisdicción deontológica. A ellos habrá que hacer frente no sólo con argumentos jurídicos y políticos, sino con una seria rehabilitación de la actividad deontológica. Eso nos lleva al punto último de mi intervención de esta tarde.
4. La revitalización de la Deontología, deber prioritario
Volvamos al artículo 3 del Código. En él, la Organización Médica Colegial se compromete a difundir el conocimiento del Código. Habrá de hacerlo en dos frentes: en su propia casa y en el seno de la sociedad.
Ha de ofrecer a sus miembros, mediante la educación deontológica continuada, un conocimiento cada vez más preciso de los preceptos del Código, y ha de emplear toda su energía para que éste sea el nervio de la actuación profesional de los colegiados. La educación deontológica es un tema clave, a mi modo de ver. Constituyó el tema monográfico del primer día del III Congreso Nacional de Comisiones de Deontología, en el que se analizaron sucesivamente los problemas y esperanzas de la enseñanza pregraduada, de la educación continuada y de la función autoeducativa de las Comisiones de Deontología.
Debe también darlo a conocer al público, para que éste sepa cual es el nivel de conducta que se exige a los médicos. En el borrador de Código que había preparado la Comisión Central de Deontología se ofrecía el siguiente texto para el artículo 3: “La Organización Médica Colegial asume como uno de sus deberes primordiales la protección y desarrollo de la deontología profesional. Dedicará atención preferente a difundir entre los médicos y también en la sociedad el conocimiento de los preceptos de este Código y se obliga a mantener una vigilancia prudente y enérgica para favorecer su cumplimiento”. La tarea de divulgar el Código es parte del pacto social: la deontología es elemento esencial de la contraprestación que la corporación médica ofrece a cambio de la potestad que recibe de organizar la práctica de la Medicina. Mantenerlo oculto es como guardar el talento en un pañuelo y esconderlo bajo tierra. El Código es un libro extraordinariamente interesante para los pacientes y sus familias. Si el Código estuviera en las salas de espera de los ambulatorios, de los consultorios, de los hospitales, los enfermos se sentirían más seguros. Admirarían, sin duda, la generosidad ética de la profesión. Y nos ayudarían a ser mejores médicos recordándonos los compromisos que hemos contraído con ellos.
El paciente es el aliado natural del médico. Cualquiera que sea la estructura y organización que se dé a los sistemas nacionales o regionales de salud, la verdad de la medicina seguirá estando en el encuentro entre médico y paciente. No es sólo el médico quien tiene que persuadir a la Administración de que subsane las deficiencias de los servicios. Consciente de sus deberes profesionales con la comunidad, está obligado el médico, así lo dice el artículo 5.1 del Código, a procurar la mayor eficacia de su trabajo y un rendimiento óptimo de los medios que la sociedad pone a su disposición, y participará, personalmente o a través de sus organismos representativos (OMC, sindicatos médicos), en el estudio y ejecución de programas que busquen una distribución más justa de los recursos, y presionará para que el erario público financie adecuadamente los gastos de salud, para que todos reciban la atención que necesitan.
El artículo 5.2 del Código declara que “siendo el sistema sanitario el instrumento principal de la sociedad para la atención y promoción de la salud, los médicos han de velar para que en él se den los requisitos de calidad, suficiencia y mantenimiento de los principios éticos. Están obligados a denunciar sus deficiencias, en tanto puedan afectar a la correcta atención de los pacientes”. La socialización de la Medicina ha sido uno de los grandes avances de nuestro tiempo y, a mi modo de ver, la mayor gloria de la Medicina contemporánea. Es también un testimonio irrefutable de la responsabilidad social de los médicos. Y, sin embargo, es también un pozo sin fondo de frustración, porque ha resultado ser un cementerio de libertades y responsabilidades de los médicos.
Las relaciones contractuales o estatutarias entre los ministerios de salud o servicios sociales y los médicos han evolucionado, en general, de modo poco satisfactorio. Pero el Código no descarga al médico del deber de perseverar en sus esfuerzos para que se den en el sistema sanitario los requisitos de calidad, suficiencia y ética exigibles. Necesita, para ello, ejercer más intensamente su función de informador sanitario, que es uno de los modos más rentables de invertir el tiempo y los conocimientos del médico. Y tiene también la obligación ética de identificar las deficiencias del sistema sanitario y de desempeñar el papel de conciencia social. Esto le obliga a denunciar las deficiencias técnicas y morales del sistema de salud, denuncia que ha de hacerse con veracidad y sin exageraciones. Al público en general y a los pacientes, uno a uno, les conviene saber si sufren recortes importantes en los servicios que reciben, si están muy separados los cuidados que deberían aplicárseles y los que realmente se les aplican.
La denuncia médica deberá tener siempre un carácter positivo. Debe buscar la reparación de las deficiencias, nunca el vuelco del sistema sanitario. La denuncia ha de ser hecha por el médico individual y también por los diferentes organismos médicos, mediante acciones coordinadas de los médicos de un centro sanitario, de una sección colegial, de un Colegio o de la propia O.M.C. Una experiencia demasiado larga, por desgracia, muestra que las denuncias de los médicos no siempre son bien acogidas por los poderes públicos, que no sólo las desoyen o las desprecian, sino que, en ocasiones, toman represalias contra los denunciantes, privándoles del derecho humano fundamental de la libertad de expresión.
El Código es muy ambicioso, casi utópico, en algunos de sus artículos. El 40.1 señala que “la Organización Médica Colegial ha de esforzarse en conseguir que las normas deontológicas de este Código sean respetadas y protegidas por la Ley”. La realidad es, por desgracia muy inferior a ese deseo. Ciertamente, los EGOMC, en su artículo 2,2, y el artículo 2,2,b de los ECG, señalan que el Consejo General, cuando se trata de normas para el ámbito del Estado, o los Colegios o sus Agrupaciones, para el ámbito territorial respectivo, deberán informar preceptivamente los proyectos de Ley y las disposiciones legales de cualquier rango que se refieran a las condiciones generales del ejercicio y la función profesionales. Y el artículo 3,4 de los mismos EGOMC establece que uno de los fines de la Organización es “la colaboración con los poderes públicos en la consecución del derecho a la protección de la salud de todos los españoles y la más eficiente, justa y equitativa regulación de la asistencia sanitaria y del ejercicio de la Medicina...”. Pero frecuentemente ocurre que los Colegios se enteran por los periódicos de las decisiones de los gobiernos relacionadas con materias definidas como de informe preceptivo.
Es, pues, una obligación de directivos y colegiados mostrar a las autoridades y a los legisladores los grandes valores sociales y profesionales de la normativa deontológica, para que sean respetados y reconocidos por las leyes y las disposiciones de menor rango, y evitar que éstas puedan erosionar la necesaria libertad y la correspondiente responsabilidad de los médicos. Es cierto que el mandato del artículo 40.1 parece imposible de cumplir en un tiempo en que los gobiernos y los legisladores tienden a considerar que el mandato que han recibido del electorado les confiere una autoridad tan amplia y soberana, que están dispensados de la norma de prudencia elemental de pedir el parecer de los organismos profesionales o sociales sobre la legislación que se prepara. La O.M.C. sigue, a pesar de ello, obligada a defender y promover los valores deontológicos. Para ser el interlocutor válido de los enfermos y de los médicos ante los poderes públicos, necesita gozar de un prestigio moral indiscutible ante la sociedad. Sólo lo conseguirá si une a la calidad de sus informes sobre las cuestiones profesionales planteadas, una conducta intachable en el desempeño de la función social que la misma sociedad le ha confiado.
A mal tiempo buena cara. Es lógico que muchos médicos hayan de sufrir por su fidelidad a las normas deontológicas. Es de aplicación entonces el artículo 40.2 del Código: “La Organización Colegial defenderá a los Colegiados que se vean perjudicados por causa del cumplimiento de los principios éticos”. Incluye este artículo un compromiso serio de la O.M.C. de proteger la libertad de los colegiados que disienten razonablemente o alegan la objeción de conciencia frente a disposiciones u órdenes que chocan con los principios éticos de la profesión. La experiencia vivida en otros países, y también en el nuestro, muestra lamentablemente que, tarde o temprano, los médicos objetores o que critican el sistema tienden a ser objeto de presiones y discriminaciones por parte de otros colegas o de quienes dirigen las instituciones en que trabajan.
Es un principio básico en ética general que no puede existir vida moral sin libertad. E igualmente, es un principio básico de la ética profesional que no hay responsabilidad personal sin independencia. Por ello, es antideontológica toda acción que pretenda disminuir la libertad del médico, ya sea su libertad de prescripción ya su libertad de conciencia. Cuando el Código obliga a quienes dirigen la O.M.C. a proteger de perjuicio a los colegiados por causa de ser fieles a sus convicciones ético-profesionales, no está sólo aplicando al contexto colegial el derecho constitucional a la libertad ideológica (artículo 16 de nuestra Ley fundamental: “Se garantiza la libertad ideológica... de los individuos y de las comunidades... Nadie podrá ser obligado a declarar sobre su ideología, religión o creencias”) y a no ser discriminado por ello (artículo 14: “Los españoles son iguales ante la ley, sin que pueda prevalecer discriminación alguna por razón de nacimiento, raza, sexo, religión, opinión o cualquier otra condición o circunstancia personal o social”). Lo hace también para cumplir el deber estatutario de los Colegios de “defender los derechos y el prestigio de los colegiados... si fueran objeto de vejación, menoscabo, desconsideración o desconocimiento en cuestiones profesionales” (artículo 34 de los EGOMC) y para amparar el derecho de los colegiados “a ser defendidos por el Colegio o por el Consejo General cuando sean vejados o perseguidos con motivo del ejercicio profesional” (At. 42, b de los citados EGOMC). Hasta cierto punto, el artículo 40.2 generaliza, a otras situaciones, lo que el artículo 27.2 del Código señala sobre la protección al colegiado objetor de conciencia ante el aborto y otras intervenciones en el campo de la reproducción humana.
Sin embargo, los perjuicios que más se han de temer no son las clamorosas privaciones de derechos, sino los sistemas, sutiles y refinados, con que se doblega la resistencia moral de quienes no se pliegan a los deseos de los que mandan. Hay cauces legales para contrarrestar las represalias graves (destituciones, traslados, apertura de expedientes). Pero no hay otro cauce que el deontológico para defenderse de las formas subliminales de tortura ideológica o de discriminación no escandalosa, que dependen de la decisión discrecional de los administradores del sistema, tales como la asignación de horarios o tareas desagradables, o la preterición a la hora repartir oportunidades (permisos para congresos, fondos para investigación, participación en comisiones).
Epílogo
Ya es hora de terminar. Son muchos los asuntos que presionan con urgencia y absorben las energías y el tiempo de los directivos y colegiados. La Deontología recibe, en consecuencia, una atención inferior a la que ella necesita por sí misma y a la que le marcan las normas estatutarias. Por un mecanismo psicológico muy natural, se ha desarrollado una actitud general de suave escepticismo acerca de la significación institucional de la función deontológica. Ocurre, además, que es cada vez más intensa la ignorancia deliberada de la Deontología que profesa un número creciente de los funcionarios que controlan la gestión asistencial pública y limitan, con frecuencia sin apelación posible, la libertad profesional del médico. A eso hay que añadir el hecho de que las últimas veinte promociones de Licenciados en Medicina no han estudiado más que unos pocos rudimentos de Deontología. En virtud de estos y otros factores, se va extendiendo poco a poco la conciencia, informe pero difusa, de que el Código de Deontología no es de aplicación en muchas instituciones dependientes del Insalud o de algunas Comunidades autónomas.
La salida de esta situación que se va haciendo crítica está en la revitalización de la acción deontológica. No tanto en el sentido de lanzar una operación de endurecimiento del control deontológico de la Colegiación -nos basta con la serena aplicación de lo que prescriben nuestros Estatutos Generales-, sino en superar, mediante la educación deontológica continuada, la pasividad o la indiferencia que es hoy la tónica dominante. Hay una necesidad urgente de mostrar a la Colegiación toda la fuerza inspiradora del Código para elevar la calidad, inseparablemente humana y técnica, del ejercicio profesional.
Todo directivo, al participar en una sesión de la Junta del Colegio, debería recordar que la “salvaguardia y observancia de los principios deontológicos y ético-sociales de la profesión médica y de su dignidad y prestigio” es uno de los fines fundamentales de la OMC. Eso puede tener un efecto multiplicador sobre la eficacia deontológica de la gestión colegial y contribuir a que sea una realidad que la O.M.C. asuma como uno de sus objetivos primordiales la promoción y desarrollo de la deontología profesional, dedicando su atención preferente a difundir el conocimiento de los preceptos de este Código y obligándose a velar por su cumplimiento.
Parte de ese compromiso consiste en respetar y respaldar los pareceres de las Comisiones de Deontología, manteniendo con ellas un diálogo cordial y abierto, que dé cuenta también de las razones que llevan a suspender o modificar los dictámenes que ellas han preparado con tanta dedicación y competencia. Sólo si se da esa relación franca y sincera entre Juntas y Comisiones, se podrán superar con dignidad las inevitables diferencias entre unas y otras y que nacen de las perspectivas diferentes con que contemplan la realidad colegial.
Es patente que la aplicación de medidas disciplinares es tarea poco agradable. Pero si, como es de desear, esas decisiones están informadas por la justicia, la probidad y la imparcialidad debidas, queda asegurado a largo plazo el prestigio moral de los Colegios y el cumplimiento del deber corporativo de velar por la calidad humana y científica de la profesión. Es esa una tarea que no podemos ceder, tal como va sucediendo cada vez más, a la Administración de Justicia.
La cosa deontológica es el negocio más importante que se trae entre manos la O.M.C.
Muchas gracias.