La Eutanasia, problema ético y social

Gonzalo Herranz, Departamento de Bioética, Universidad de Navarra
Sesión en el Curso de Postgrado de Especialista Universitario en Bioética
Servicio de Promoción Educativa, Universidad de Murcia, 9 de febrero de 1996

Índice

1. ¿Qué ha pasado desde el año pasado?

2. Del escepticismo con que hay que recibir los datos sociológicos

3. La nueva situación legal en España

4. Un cálculo de las consecuencias que la legislación sobre la eutanasia puede acarrear a la práctica de la Medicina

5. La situación en Holanda o la demostración de que hay una pendiente resbaladiza

Value of life and the slippery slope

Parece que mi destino en Murcia es hablar una y otra vez de eutanasia y suicidio.

Si hace tres años y el año pasado, en los cursos que entonces organizó el Dr. Pastor, hablé de eutanasia, parece que esta vez me vuelve a tocar con ración triple. Sospecho que algo en el ordenador o en la cabeza del Dr. Pastor debe haberse puesto a reverberar.

Una cosa está clara: no puedo decir lo mismo. El organizador puede repetir orador y tema. Pero los asistentes tienen derecho a oír cosas nuevas, al menos aquellos que estuvieron presentes hace dos años. No es agradable ser tachado de disco gramofónico. Y la verdad es que no falta materia nueva, montones de noticias, muchas de ellas poco agradables. Confieso que algunos días vuelvo a casa apenado por las cosas que están pasando.

Voy a tratar de cuatro puntos en esta primera charla.

1. Haré un breve resumen de lo más destacado entre lo sucedido en este último año en el campo de la eutanasia.

2. Diré unas pocas palabras acerca del escepticismo con que hay que considerar los datos sociológicos.

3. Analizaré la nueva norma legal española sobre eutanasia, incluida en el nuevo Código Penal. Y, por último,

4. Trataré de calcular las consecuencias que la legislación sobre eutanasia puede acarrear a la práctica de la Medicina.

1. ¿Qué ha pasado desde el año pasado?

Entre tantas, ¿de cuáles hablar? Podía hacerlo de muchas y todas ellas muy interesantes. Por ejemplo:

Por todas partes, el activismo pro-eutanasia sigue perseverando en su empeño de alcanzar la despenalización de la eutanasia voluntaria. Se habla y se escribe de modo habitual, insistentemente. A veces, hasta la náusea. El HCR ha dedicado en número de mayo-junio al suicidio asistido, el de julio-agosto a reexaminar la frontera que separa la vida de la muerte, el de noviembre-diciembre a estudiar cómo puede terminar la vida del demente y si tiene derecho a tratamientos de mantenimiento vital. Y así, todas.

Es obvio que el énfasis ha tendido a desplazarse de la eutanasia al suicidio médicamente asistido. La ayuda al suicidio voluntario es el slogan del momento: tiene por decirlo así un aura de libertarismo, de autodeterminación, de afirmación de la soberanía absoluta del hombre sobre sí mismo, tan de moda. La ayuda médica al suicidio aparece como muy alejada de cualquier acusación de abuso, de prepotencia, más respetuosa de las personas y de los derechos. Es la expresión justa del derecho a morir dignamente.

Que en Holanda la eutanasia y la ayuda médica al suicidio sigue implantándose en la sociedad: hay datos indirectos -los certificados de defunción siguen siendo falsificados a pesar de la legislación tolerante allí vigente- que indican que son la eutanasia y los llamados actos médicos en torno al final de la vida la causa de muerte más frecuente. Por un momento, se tuvo la impresión que los fiscales y forenses iban a intervenir más de cerca en el estudio de los casos denunciados, pero no han sido muchos los que se han llevado ante los jueces. Y, entonces, estos no sólo han sido sumamente benignos con los médicos, sino que muy frecuentemente los han felicitado por su coraje moral y por ayudarles a sentar jurisprudencia en favor de la expansión de las indicaciones de la eutanasia.

Sigue sin dictaminarse el contencioso de anticonstitucionalidad de la ley del Estado de Oregón que autorizaba la ayuda al suicidio en determinadas condiciones, que fue aprobada por referéndum en noviembre de 1994.

Pero mientras tanto no se ha paralizado la legislación que autoriza la eutanasia. El modesto Territorio del Norte de Australia ha aprobado una ley llamada de derechos del enfermo terminal. El 25 de mayo de 1995, se aprobó esta primera ley que legaliza la eutanasia voluntaria. No podemos olvidar que la autorización legal de la eutanasia en Holanda se inscribe en un reglamento de sepelios (es una simple modificación de los requisitos que han de constar en el Certificado de Defunción). El Parlamento de Darwin ha determinado las condiciones en que los médicos pueden terminar la vida de los pacientes terminales. El fundamental es el de llamar a un psiquiatra que evalúe el estado mental y afectivo del paciente, para comprobar si su petición es sincera, libre e informada y no procede de una depresión que pueda ser tratada médicamente.

El ejemplo del territorio del Norte parece que va a ser seguido por otros Estados de Australia. Al menos, han empezado a ponerse en marcha las estrategias típicas para crear presión social en favor de la eutanasia. Siete médicos de Melbourne han publicado artículos en los periódicos o han escrito cartas a los editores de revistas médicas para confesar que ellos, profesionales honrados y responsables, confiesan abiertamente haber cometido el crimen para el que se está tratando de obtener la nueva tolerancia legal. Simbólicamente, la carta escrita al periódico de más difusión se publicó el mismo día que la Encíclica Evangelium vitae. En esencia, la carta venía a decir que la ayuda médica al suicidio y la eutanasia voluntaria y responsable es un modo virtuoso y dignificante de prestar servicios necesarios a los pacientes que desean morir con dignidad y honor. En esa literatura están contenidos los elementos principales del mensaje social pro-eutanasia:

a. Una declaración de rectitud. Los médicos se declaran sinceros, de conciencia recta y sensible, humanos, que después de pensar mucho y profundamente, se decidieron a ayudar a sus pacientes a morir.

b. Una ofrenda a convertirse en víctimas. Los médicos saben que su autoacusación puede ser tomada como prueba de que han cometido un crimen. Pero ellos, a pesar del riesgo en que incurren, asumen la total responsabilidad de sus acciones y están dispuestos a ser víctimas de un sistema judicial injusto.

c. Una protesta contra una legislación obsoleta, injusta y coactiva. Su firme convencimiento de que la ley que prohíbe la ayuda al suicidio es inhumana les impele a arriesgar su carrera y a luchar por los nuevos derechos civiles tiende a convertirlos en héroes sociales, practicando la desobediencia civil hacia la ley injusta.

d. Un apoyo al progreso social. El aura de progresismo los distingue de la gente conservadora, de corazón duro, atrincherada en una moral pasada de moda, que tiene la batalla perdida.

e. Denuncia de la hipocresía de la profesión médica. La ayuda al suicidio es, según los denunciantes, una práctica muy difundida, reiterada por muchos médicos, que ayudan clandestinamente a morir a muchos pacientes. Aliviar a los pacientes de su dolor y sus sufrimientos mediante la muerte es actuar siguiendo las mejores tradiciones de la ética médica. Negar la eutanasia o la ayuda al suicidio es, en muchos casos, un acto de crueldad incompatible con el corazón compasivo del médico. Pasa con esto lo que antes pasó con el aborto.

f. Una acción del máximo respeto a la vida. Cuando el sufrimiento físico o espiritual está más allá de la posibilidad de controlarlo y el paciente expresa su razonable deseo de ayuda, es justamente por respeto a esa vida que el médico se ve impulsado a ayudar a sus pacientes con la asistencia al suicidio o la eutanasia voluntaria.

Esta es una dialéctica conmovedora, que prende hondo en el corazón del público, de los diputados deseosos de distinguirse en la carrera parlamentaria. Es muy fácil que un país sucumba a un mensaje tan lleno de aparente compasión y humanidad.

Pero no todas son “malas” noticias. En el 98 Congreso de la Cámara de los Médicos de Alemania, celebrado en Stuttgart, se tomó esta resolución:

“The Congress of German Doctors observes with deep concern the evolution of the practice and legal regulation of euthanasia in Holland. Though humane motives in the participating doctors may play a role in such an evolution, it is an unavoidable consequence of such a conduct that the killing of terminal patients is becoming an integral part of the medical function.

The foundation of the trust relationship between patient and doctor is from old the duty of the doctor of not harming human life, but caring for it and further its health. Such a trusting relationship is severely put in danger if the doctor, instead of his or her traditional role of curing and caring, plays also as a killer”.

2. Del escepticismo con que hay que recibir los datos sociológicos

En las frases introductorias que Fins y Bacchetta, en su artículo publicado en el Journal of Clinical Ethics, ponen a una extensa bibliografía anotada sobre artículos recientes y significativos que tratan de suicidio asistido médicamente y eutanasia dicen que esperan que su esfuerzo de recoger, seleccionar y comentar lo más importante que se ha publicado sobre ambos temas sirva para que los lectores traten de ver claro en las discusiones sobre tema tan vivo. Precisamente porque la atención es tan viva y tan cargada de convencimientos, se ha hecho sumamente difícil entender los problemas y los valores que están en juego, e incluso las palabras que usamos en este debate.

Si eso es cierto en el debate académico y culto de las revistas biomédicas, jurídicas, teológicas y filosóficas, la confusión que reina entre la gente ordinaria es mucho mayor. Los datos de las encuestas sociológicas son de interpretación increíblemente difícil, o carecen de validez.

Se repite que el hombre de hoy está muy abierto, muy en favor de la eutanasia: que, por ejemplo, un 68% de los españoles creen que debería aplicarse la muerte dulce a los pacientes que la piden porque sufren una enfermedad terminal y muy dolorosa, o porque su vida tiene una calidad muy baja. Pero esos enfermos son muy pocos.

Pero yo no creo que se haya hecho en ninguna parte una encuesta crítica y seria, y una reflexión social serena, no manipulada, sobre la eutanasia. Se habla con calor, pero es muy difícil conseguir una discusión serena. Yo de esto procuro hablar con la gente que viaja a mi lado en el autobús, en el avión, con el taxista. Mi impresión es:

1. Que muchos están a favor, pero ni uno sólo se atrevería a ser el quien la aplica. Las mismas encuestas dicen que no hay prácticamente gente, y menos todavía médicos, que estén dispuestos a practicar la eutanasia, aunque estuviera despenalizada.

2. Que hay una notable confusión terminológica inducida por los medios de comunicación, especialmente por la TV: las discusiones siempre hacen referencia más que a la eutanasia, al encarnizamiento terapéutico y al caso Sampedro.

3. Que no es fácil recuperar un lenguaje válido. Respuesta de Sánchez Dragó tras un programa de TV. No interesa en absoluto su función informativa y pedagógica, sino la acción provocadora de confusión, demostrativa de desacuerdo, y oscurantista, en el sentido de que es imposible discernir la verdad. No es fácil educar: establecer unas definiciones claras, inequívocas, para que las respuestas a las encuestas y las tomas de posición tuvieran claridad, fueran interpretables, independientes, sinceras, no estuvieran viciadas por sesgos, no fueran inductoras de respuestas preformadas mediante el texto manipulativo de la pregunta, el gesto del encuestador que invita y dirige la respuesta en el sentido permisivo.

4. A la gente habría que preguntarle cosas muy sencillas, de una en una, libres de carga emocional. Muchas veces, el modo de estar formulada la pregunta predetermina una respuesta específica.

5. No reflexionamos demasiadas veces con seriedad sobre cómo la sociedad civil debería pronunciarse sobre estas graves cuestiones que modularán el tono de las relaciones humanas: de hijos con padres, de médicos con pacientes, de los fuertes y sanos con los débiles y enfermos.

6. La eutanasia es asunto extremadamente serio. El futuro de la medicina depende en gran parte de la legislación que en cada momento regule la capacidad de los médicos -y de los no médicos- para matar a determinados seres humanos.

Creo, en conclusión, que las encuestas sociológicas no están a la altura de lo exigido.

3. La nueva situación legal en España

El 23 de noviembre de 1995 se culminaba el largo proceso legislativo de dotar al Reino de España de un nuevo Código Penal. La Ley Orgánica 10/1995 fue aprobada con aplauso unánime de las fuerzas políticas. No cabe duda que el nuevo Código tiene aspectos muy positivos y avanzados. Pero quiero expresar aquí mi preocupación por lo que técnicamente ha venido a describirse como notable dulcificación de las penas que se imponen a quien practica la eutanasia de otro y le ayuda a morir dignamente.

En el nuevo Código, el artículo 143 dice así:

1. El que induzca al suicidio a otro será castigado con la pena de prisión de cuatro a ocho años.

2. Se impondrá la pena de prisión de dos a cinco años al que coopere con actos necesarios al suicidio de una persona.

3. Será castigado con la pena de prisión de seis a diez años si la cooperación llegara hasta el punto de ejecutar la muerte.

4. El que causare o cooperare activamente con actos necesarios y directos a la muerte de otro, por la petición expresa, seria e inequívoca de éste, en el caso de que la víctima sufriera una enfermedad grave que conduciría necesariamente a su muerte, o que produjera graves padecimientos permanentes y difíciles de soportar, será castigado con la pena inferior en uno o dos grados a las señaladas en los números 2 y 3 de este artículo.

El texto de este parágrafo cuarto, el relacionado con la eutanasia o, mejor, con el homicidio por enfermedad grave, es enormemente vago y productor de incertitud. Estoy seguro de que ningún médico ha sido llamado a colaborar en su redacción. Parece obvio que en él se incluye la eutanasia voluntaria, y que se excluye toda eutanasia involuntaria. Pero, ¿valdrán las decisiones antecedentes, algunos testamentos de vida al menos, como documento válido de petición expresa, seria e inequívoca? ¿Sería aceptable un testamento de vida que añadiera, a la prohibición del ensañamiento terapéutico, la petición antecedente, expresa, seria e inequívoca de muerte, si se diera en la presunta víctima incapacidad de decidir, e incurrieran determinadas circunstancias en el curso de una enfermedad grave y de pronóstico infausto, que el paciente juzga de antemano como difíciles de soportar? Un documento de este tipo podría autorizar la práctica de la eutanasia involuntaria en quienes decidieran que, por ejemplo, la demencia senil constituye una forma de vida intolerable.

Parece obvio que el artículo 143 crea una sorprendente asimetría entre la benignidad con que se trata al autor de la eutanasia y la dureza con que se castiga al que ayuda al enfermo a suicidarse. Sorprende que a la eutanasia se impongan penas inferiores en uno o dos grados, cuando la progresista tendencia jurídica dominante es la de no distinguir entre ayuda médica al suicidio y eutanasia voluntaria, o incluso, como ya dije antes, a tratar de modo más considerado la ayuda al suicidio voluntario por lo que éste tiene de manifestación infalsificable de autonomía y voluntariedad en la víctima, que lo hace más auténtico y sincero a los ojos de la sociedad y de la ley. Es incongruente que estando despenalizado el suicidio, se condene de un modo tan duro, comparativamente, la ayuda al suicidio.

Volviendo al comentario del parágrafo 4 del artículo, conviene señalar, como rasgo muy destacado, la desmedicalización del nuevo delito. Así como en la ley vigente del aborto como en el último anteproyecto de Ley Orgánica sobre regulación de la interrupción voluntaria del embarazo, el texto legal se abre diciendo que “No constituirá delito la interrupción del embarazo, practicada por un médico o bajo su dirección”, en la norma sobre eutanasia no se hace referencia alguna al médico. No hay aborto sin médico. El homicidio eutanásico no exige ni la presencia ni la acción del médico, pues queda definido por la convergencia de dos circunstancias que no necesitan de participación inmediata y directa del médico: una, la petición de muerte que hace la víctima, que además de expresa y seria, ha de ser inequívoca; la otra, el sufrir una enfermedad grave, de pronóstico infausto, o causante de graves sufrimientos permanentes y difíciles de soportar.

Esto es muy importante para la profesión médica. La extramedicalización del nuevo delito podría dispensarnos a los médicos de la tarea de prestar más atención al tema, y decir: no va con nosotros. Pero es inevitable que, en todo homicidio por enfermedad, haya un médico de por medio. Es de suponer que algún médico, un psiquiatra, por ejemplo, haya de ser llamado para evaluar el carácter serio e inequívoco de la petición de muerte, esto es, si la petición no está viciada por situaciones emocionales o patológicas que la invalidaran. La situación final, agónica o preagónica, e insoportablemente dolorosa son datos cuya apreciación puede suponerse al alcance de cualquier adulto juicioso. Además, la estructura misma del texto y la ausencia de tecnicismos -no se habla, por ejemplo, de enfermedad terminal o de factores pronósticos- traslucen una voluntad deliberada del legislador de excluir al médico del centro de la escena.

No hace falta ser experto en derecho penal, para percibir que la situación que crearía la nueva legislación sería alarmante por su inseguridad e indeterminación.

En primer lugar, porque la pena con que se trata de disuadir al presunto autor del homicidio por enfermedad es muy ligera: la reducción, siguiendo los criterios que expone el nuevo Código, por un lado, el artículo 66 sobre la concurrencia de circunstancias atenuantes, y por otro el artículo 70 sobre el cálculo de los grados de las penas, hace que se pueda hablar no sólo de dulcificación, sino también de práctica despenalización.

Me explicaré: la reducción en uno o dos grados con respecto a la asignada a la cooperación a los actos necesarios al suicidio de una persona, que eso sería la ayuda médica al suicidio, pena fijada en dos a cinco años, nos hace reducir a la mitad o a la cuarta parte la cifra mínima señalada: es decir, un año o seis meses. Si a esto añadimos la concurrencia de una muy cualificada o más circunstancias atenuantes, inevitablemente presentes o fácilmente demostrables en la acción eutanásica (móvil de compasión, situación de necesidad), que autorizan a una ulterior reducción a la aplicación de una pena inferior en uno o dos grados a la señalada por la Ley, reducen la pena de la eutanasia a un máximo de seis meses, esto es la duración mínima de la pena de prisión. Lo habitual es que todo se reduzca a arrestos de fin de semana, según los estime el dictamen de los jueces. Siendo lo previsible que, en los juicios por eutanasia, la defensa del inculpado sea capaz de persuadir a los jueces (y todavía mucho más a los jurados, si éstos son llamados a dar el veredicto en delitos de este tipo) del altruismo, la piedad y compasión con que aquel ha actuado, la regla suele ser un veredicto final de inocencia. Es de suponer que, en las causas de homicidio por enfermedad, no les será muy difícil a los abogados acumular suficientes circunstancias eximentes o atenuantes de la responsabilidad criminal, que excusen la pena o la reduzcan a su nivel mínimo. La entrada en vigor de un artículo redactado en los términos citados equivaldría, a corto plazo, a la despenalización de facto de la eutanasia.

Que la despenalización está en cierto modo en la voluntad del legislador se deduce del carácter inconcreto y nebuloso del texto legal. No señala qué cautelas ha de tomar el autor del homicidio por enfermedad para asegurarse del carácter expreso, serio e inequívoco de la petición de su víctima. La tolerante regulación sobre la eutanasia, vigente desde diciembre de 1993 en Holanda, es mucho más estricta en este sentido: exige que la eutanasia sea realizada por un médico; que la petición proceda de un paciente competente, que ha de reiterarla a lo largo de una semana como mínimo y documentarla mediante un escrito firmado en presencia de testigos; exige la opinión concordante de otro médico, llamado en consulta y no implicado en la atención del paciente, que, además de evaluar el estado psíquico del paciente, ha de confirmar que la enfermedad se encuentra en su fase terminal, que causa un nivel intolerable de sufrimiento, que es resistente a las terapéuticas del momento, y que no existen tratamientos eficaces que puedan ofrecerse como alternativa a la muerte compasiva.

La nueva norma legal española considera que basta una “petición expresa, seria e inequívoca”. Pero, todos lo sabemos: una petición firme, clara, conmovedora, de muerte puede hacerla un enfermo bajo los efectos de un cansancio crónico, de un insomnio tenaz, de una disnea agobiante, de un estado nauseoso, o de una depresión no diagnosticada o deficientemente tratada. Una petición expresa y seria de muerte puede ser la consecuencia de una terapéutica incompetente del dolor u otros síntomas, o del abandono afectivo por parte de familiares y cuidadores. Incluso puede hacerla el enfermo como recurso psicológico y dramático para centrar sobre él la atención de los demás, o como represalia por desatenciones presentes o agravios pasados.

Deja el Proyecto una enorme latitud sobre qué se ha de entender por “enfermedad grave que conduciría necesariamente a la muerte o que produjera graves padecimientos permanentes y difíciles de soportar”. En primer lugar, no señala a quien corresponde hacer ese juicio. Parece, por el contexto, que corresponde bien a quien ejecuta el homicidio, bien a quien expresa la petición. Dejarlo a la subjetividad debilitada del paciente puede ser una irresponsabilidad, incluso desde una óptica relativista. Ni siquiera se exige que la enfermedad haya alcanzado su fase terminal; sólo se habla de enfermedades de pronóstico necesariamente fatal. Pero ¿a qué plazo? El pronóstico médico es falible, incluso para profesionales muy experimentados y competentes. Dejar en manos del paciente la decisión de pedir que se ponga fin a su enfermedad, aunque sea grave, necesariamente fatal y productora de padecimientos permanentes y difíciles de soportar, es como abandonarle. Es concederle una responsabilidad que no está en condiciones de asumir. Cada vez más, a medida que se practican con mayor frecuencia, experiencia y cuidado, las autopsias psicológicas de los suicidas, se concluye que el suicidio racional y lúcido es una rara excepción: que todo el que pone el fin a su vida lo hace víctima de un trastorno psíquico que disminuye seriamente su autonomía racional o la anula, que es necesario tratar con competencia y a fondo.

Además, muchos pacientes pueden ser manipulados por sus allegados: el homicidio por enfermedad puede ser solicitado por enfermos persuadidos o coaccionados por parientes agotados afectiva o físicamente. Nunca una ley penal puede basarse en la adivinación de los motivos e intenciones del reo. ¿Cómo podrá un juez o un jurado decidir, por ejemplo, que el marido que asfixia con un saco de plástico a su mujer que sufre por un cáncer diseminado y que se ha pasado horas pidiéndole, por favor, que ponga fin a su vida, lo ha hecho por compasión, o porque está harto de oír su cantinela, o porque no sabe arreglárselas para atenderla? O, ¿cómo determinar si la hija que ha dado una sobredosis de insulina a su madre inválida lo ha hecho por piedad, por verse libre de una carga inútil que le impide ir regularmente a su trabajo en un momento decisivo para su promoción profesional, por un deseo de tener pronto la herencia, o por una combinación de todo ello?

La nueva ley puede constituir una vía indirecta de conceder a la gente permiso legal para librarse de la carga que suponen ciertos enfermos difíciles de soportar. Habrá que esperar a ver como la aplican los jueces y cuan sensibles son a los argumentos atenuantes. Puesta en vigor la ley, ¿cuánto tiempo podrán resistir los médicos, al principio, las peticiones -más adelante, las exigencias- de homicidio que les dirijan pacientes y familiares? La penalización legal es tan llevadera, y la indulgencia de los tribunales tan probable, que al médico que objetare a la eutanasia se le podrá tener por poco humano, por un hipócrita poco compasivo.

4. Un cálculo de las consecuencias que la legislación sobre la eutanasia puede acarrear a la práctica de la Medicina

Muchos estamos persuadidos de que la legislación despenalizante o lenitiva de la eutanasia favorece su generalización. Algunos dicen que no pasa nada, que la eutanasia está ya entre nosotros, en forma de criptanasia, de la misma manera que el aborto andaba por todas partes antes de despenalizarlo.

Lo que pasa es que nadie ha publicado nada serio sobre la criptanasia, la muerte clandestina de pacientes hecha por médicos y familias en complicidad. Se habla de ella, ya lo hemos oído a los médicos australianos, pero no la han medido. Ni siquiera ellos dicen cuántas veces la han practicado. Es un argumento especioso: lo clandestino resiste a la medición.

¿Qué pasará? Mi tesis es clara: toda legislación tolerante de la eutanasia, por muy restrictiva que pretenda ser en el papel, provoca un deterioro creciente, incluso una brutalización, de la atención médica, pues la degrada en lo ético y la empobrece en lo científico.

La decadencia ética no es difícil de calcular. En la dinámica de la permisividad legal, despenalizar la eutanasia empieza por significar que matar sin dolor es una forma excepcional de tratar ciertas enfermedades, que sólo se autoriza para situaciones extremas y muy estrictamente reguladas. Pero, sin tardanza, inexorablemente, por efecto del acostumbramiento social y del activismo pro-eutanasia, la despenalización termina por significar que matar por compasión es una alternativa terapéutica aceptada de hecho. Y tan eficaz, que los médicos no pueden moralmente rehusarla. La razón es obvia: la eutanasia -una intervención limpia, rápida, eficiente al cien por ciento, indolora, compasiva, mucho más cómoda, estética y económica que el tratamiento paliativo- se convierte en una tentación invencible para ciertos pacientes y sus allegados. Y para algunos médicos también, pues la muerte dulce de alguno que otro de sus enfermos les ahorra mucho tiempo y esfuerzo: el que invierten en seguir día a día el caso, en paliar sus síntomas, en visitarle, en acompañarle en el difícil momento final.

Despenalizada la eutanasia, lo grave, para los médicos, es que sus virtudes específicas -la compasión, la prevención del sufrimiento, el no discriminar entre sus pacientes- se vuelven contra ellos, de modo que se ven impulsados por sus propias virtudes profesionales a la aplicar cada vez con más celo esta terapéutica suprema: no puede negar a un paciente la muerte liberadora que, en circunstancias semejantes, han dado ya a otros; ni pueden retrasar para más tarde lo ya ahora se presenta como el remedio máximamente eficaz. El concepto de enfermedad terminal se ensanchará más cada vez; las indicaciones de la eutanasia se irán haciendo más extensas y precoces.

Quien haya sucumbido a la tentación de la muerte dulce y ejecutado una eutanasia, o se arrepiente definitivamente, o ya no podrá dejar de matar. Porque si es éticamente congruente consigo mismo, y cree que está haciendo algo bueno, lo hará en casos cada vez menos dramáticos y saltándose, en nombre de la ética, las barreras legales. Porque si la ley, como parece probable en las leyes de eutanasia de primera generación, sólo autorizara la eutanasia o la ayuda al suicidio a quien la pidiera libre y voluntariamente, ¿qué razones podrá aducir el que la haya practicado conforme a la ley, para negarla a quien es incapaz de pedirla, pero cuya vida está más degradada o es mucho más cargosa para los demás? Está seguro de que, indudablemente, el demente, el que duerme en el coma irreversible, la víctima en estado vegetativo crónico, la pedirían si tuviesen un momento de lucidez. Autorizada la eutanasia, las virtudes del médico se vuelven contra él. Por muy cuidadoso que sea de la autonomía de sus pacientes, por mucho que respete su capacidad de elección, si piensa que hay vidas tan carentes de calidad que no merecen ser vividas, concluirá que a veces sólo queda una cosa que escoger: la muerte del extremadamente débil. Si un médico o una enfermera consideraran que la eutanasia es remedio superior a la atención paliativa, no podrían evitar convertirse en mandatarios subjetivos de los pacientes terminales. Ante un paciente incapaz de expresar su voluntad razonan así en su corazón: “Es horrible vivir en esas condiciones de precariedad biológica o psíquica. Yo no querría vivir así. Eso no es vida. Es preferible morir. Por tanto, decido que lo mejor para ellos es la muerte dulce”. Pero el utilitarista juzga que hay casos en que el deseo de seguir viviendo de ciertos pacientes puede ser irracional y caprichoso, pues tienen por delante una perspectiva detestable. Razona así: las vidas de ciertos pacientes capaces de decidir son tan carentes de calidad, que no son dignas de ser vividas. El empeñarse en vivirlas es un deseo injusto, que conlleva un consumo irracional de recursos, económicos y humanos: ese dinero y ese esfuerzo laboral podrían ser mucho mejor empleados. Es muy fácil expropiar al paciente de su libertad de escoger seguir viviendo.

Cada día que pasa me convenzo de que los cuidados paliativos encierran una ética de gran densidad: es en sí misma una dimensión de la Medicina que cultiva y enriquece los valores éticos más íntimos y básicos. Es, además, el antídoto que nos puede preservar contra la tentación, temible y atractiva a la vez, de la eutanasia.

Un antídoto de gran eficacia. Aun el médico y la enfermera más íntegros y rectos necesitan protegerse contra los excesos de sus virtudes. Despenalizar la eutanasia equivaldría a sumir a la Medicina en la enfermedad autoagresiva de la compasión falsificada. La obligación de respetar y de cuidar toda vida humana es una fuerza moral maravillosa e inspiradora. Con ella, hemos de desarrollar la teoría y la práctica de la Atención paliativa, científica y humana, que desarraigue de nuestros hospitales el error escandaloso del ensañamiento terapéutico y que haga resaltar, por contraste, la fría inhumanidad que, disfrazada de compasión, se oculta en la eutanasia.

Si los médicos trabajaran en un ambiente en el que se supieran impunes tanto si tratan como si matan a ciertos pacientes, se irían volviendo indiferentes hacia determinados tipos de enfermos, y se mustiaría la investigación en vastas áreas de la Patología. Porque si al paciente senil o al que sufre la enfermedad de Alzheimer se les aplica como primera opción la muerte dulce, ¿quién puede sentirse motivado a estudiar las causas y mecanismos del envejecimiento cerebral o la constelación de factores que determinan la demencia? Si al paciente con cáncer avanzado se le ofrece la cooperación al suicidio como terapia válida de su enfermedad, ¿quién se va a interesar por los mecanismos de la diseminación metastática, por los trastornos metabólicos inducidos por los mediadores de la caquexia? Todo el esfuerzo mental y moral, la tensión, a veces agotadora, por cumplir el precepto hipocrático de buscar el bien del paciente -“Haré cuanto sepa y pueda para beneficio del enfermo, y me esforzaré por no hacerle daño o injusticia”- sufriría, en una sociedad tolerante a la eutanasia, una atrofia por desuso.

He de concluir. Los valores científicos de la Medicina sufren un empobrecimiento cuando parte de ellos son absorbidos en la eutanasia. Y lo sufre también la humanidad entera, que se ve expropiada de la muerte. Porque la eutanasia, si se generalizara, se convertiría en la solución final al misterio insondable de la muerte. La muerte ya no será destino personal, sino un simple gesto técnico rutinario, ejecutado pulcramente.

Los médicos que, en hospitales y domicilios, aplican con humanidad y ciencia los cuidados paliativos están haciendo mucho por la Ética de las profesiones sanitarias. Los cuidados que prodigan están salvando a la Medicina del gran peligro de convertirla en cómplice de los fuertes contra los débiles. Muchas gracias.

5. La situación en Holanda o la demostración de que hay una pendiente resbaladiza

En Holanda, en estos dos últimos años no se ha detenido la maquinaria legislativa. La aprobación de la Ley a finales de 1993 ha sido seguida, al cabo de un año, de su ampliación a casos no terminales y a los pacientes con graves padecimientos psíquicos, tal como lo estableció la sentencia judicial del caso Chabot y luego consagró por ley el parlamento.

En estos dos últimos años se han seguido publicando informes sobre la práctica de la eutanasia en Holanda. El grupo de Salud Pública de la Universidad Erasmo de Rotterdam, junto con el Grupo de Bioética de la Universidad de Utrecht y el Centro Nacional de Estadística han proseguido sus estudios sobre la incidencia de la eutanasia, la ayuda al suicidio y los actos médicos en torno al final de la vida. En un esfuerzo grande, han publicado, aparte de los informes nacionales en monografías en revistas, en holandés, un buen número de artículos en Lancet, Br med J, Ann Inter Med, Fam Practice, para difundir la información, proporcionándole una imagen objetiva y científica. Se han publicado estudios sobre lo que pasa en hospitales, en residencias de ancianos, en la práctica general, en la población pediátrica, sobre las acciones sin petición explicita del paciente.

Por tomar un ejemplo: del Estudio nacional de las decisiones relacionadas con el final de la vida entre los médicos generales (Lancet 1994;309:1209-1212), se extraen las siguientes conclusiones:

a. En contraste con lo que ocurre entre nosotros y en muchos otros países, casi la mitad de las muertes en Holanda tienen lugar no en el hospital, sino en el domicilio del paciente. Esto coloca a los médicos generales en la tesitura de tomar muchas decisiones en torno al final de la vida de sus pacientes, en la intimidad del hogar de éstos.

b. En Holanda, los médicos generales deciden el final de la vida con medidas que la acortan en más de la mitad de sus pacientes terminales.

c. El paciente interviene en el proceso de decidir el final de su vida en aproximadamente la mitad de los casos. En el 40% eso no es posible a causa de la conciencia debilitada o la demencia, mientras que en el restante 10% el paciente no interviene por razones paternalísticas.

d. Los médicos generales que trabajan en solitario, sin formar parte de grupos de práctica, consultan menos con otros médicos sus decisiones sobre la terminación de la vida que los que trabajan asociados.

e. Las decisiones médicas en torno al final de la vida se irán haciendo cada vez más frecuentes en el futuro. Se requiere que los médicos se hagan competentes en esta materia.

¿Qué quiere decir todo esto?

Varias cosas. La eutanasia se ha trivializado en sus diferentes formas. Se ha olvidado el “No daré a nadie un veneno mortal aunque me lo pidiera” del Juramento hipocrático; ya no se practica el “Máximo respeto a la vida humana” de la Declaración de Ginebra. Hoy, en Holanda, bajo la forma de eutanasia voluntaria autorizada por la ley, de ayuda médica al suicidio, de eutanasia involuntaria, de suspensión o de no iniciación de tratamientos, o de aplicar tratamientos con la intención de anticipar la muerte, la mitad de la gente que no fallece de enfermedades fulminantes o agudas, lo hace por intervención médica, más o menos anticipadora de la muerte.

La eutanasia se ha trivializado hasta el punto de que se ha propuesto en un congreso de médicos generales que la eliminación eutanásica de algunos casos particularmente exigentes de atención terminal, que sobrecargan de modo excesivo la agenda diaria del médico, puede ser un procedimiento eficaz, o por lo menos digno de tomarse en cuenta, para aliviar el estrés de los médicos generales.

Que, dado el carácter privado, doméstico, del escenario en que muere tanta gente es muy fácil que las normas establecidas por la ley no sean cumplidas. Se ha acuñado el término de criptanasia para esta práctica privada de la terminación de la vida. No se puede olvidar que la ley holandesa exige la voluntariedad del paciente, demostrada y significada documentalmente. Los médicos generales confiesan omitir ese requisito legal: ya sea porque los pacientes no están en condiciones de solicitar lúcida y reiteradamente la eutanasia o la ayuda al suicidio, ya porque, por razones paternalistas, el médico sabe más, el paciente no está en condiciones de decidir, porque no entiende o no se atreve, es el médico quien expropia al paciente de su autonomía y decide por él.

Ha causado una intensa conmoción en la opinión pública y en los círculos profesionales el juicio absolutorio hecho al Dr. Chabot por dar muerte a una mujer víctima de una fuerte depresión. El caso de la Sra. Hilly Bosscher.

Se ha dicho que, tras la promulgación de la ley en diciembre de 1993, los fiscales han empezado a trabajar para impedir que la ley sea sistemáticamente desoída. En abril de 1994 había detectado 12 casos de muertes médicas de pacientes no terminales. La Real Sociedad Holandesa insistió tanto en que los requisitos profesionales que ella había publicado seis años antes no exigían una situación terminal, sino simplemente un “sufrimiento inaceptable y sin esperanza”, que el Parlamento ha modificado la ley para incluir el sufrimiento moral o psicológico “intratable” como razón suficiente para la eutanasia.

Un artículo que me impresionó mucho es el publicado por Gerrit K. Kimsma titulado Ética clínica en la eutanasia asistida: evitando la mala práctica en la aplicación de los medicamentos. Movida por algunos errores en la selección de los medicamentos eutanáticos y con la experiencia de las reacciones que ante ellos expresaron de los familiares y circunstantes, la Dra. Kimsma escribe un artículo para aconsejar sobre la buena práctica de la eutanasia. Esta exige determinar cuáles son los deseos del paciente o sus familiares acerca de la rapidez o lentitud del proceso de morir inducido, de la evitación de cuadros desagradables de angustia respiratoria, convulsiones.

La denuncia en los medios de comunicación de algunos casos en que los médicos se demostraron poco competentes por usar sustancias farmacológicas equivocadas, por abandonar el uso de analgésicos una vez iniciado el tratamiento final, etc., movieron a la real Sociedad Holandesa para el Avance de la Farmacia a publicar una monografía titulada Eutanasia Responsable, en la que señala que el médico debe conocer de modo suficiente el “manejo” de los distintos grupos de eutanáticos (curarínicos, bartitúricos, morfina y sustancias afines, e insulina), a la vez que destaca la necesidad de formalizar la farmacología clínica de los eutanáticos en busca del eutanático ideal, una sustancia cuya administración por diferentes vías causara de modo regular y consistente una eutanasia rápida, suave y tranquila. Tal sustancia, sencilla de aplicar, debería garantizar su eficacia rápida, suficiente y reproducible, administrada por diferentes vías (oral, intravenosa, intramuscular, subcutánea o rectal). La cantidad a administrar debería ser lo más pequeña posible, debería inducir en un plazo máximo de 30 minutos un coma profundo e irreversible, llevando a la muerte en un par de horas; su uso debería quedar reservado en exclusiva a los médicos, o a través de receta médica; debería carecer de efectos físicos o psíquicos colaterales indeseados; su posible acción emética debería ser prevenida con eficacia; y su efecto letal debería estar garantizado al 100%.

Son muchas las cosas que se han publicado sobre eutanasia y pendiente deslizante, tanto como argumento contra su aceptación legal como contra su solidez ética.

Voy a limitarme a transcribir un breve comentario hecho por una médica checa, Marta Munzarova¹, muy reciente y muy sencillo. Creo que tiene un gran valor.

Value of life and the slippery slope

It is easy to fall into the trap of assuming that opposition to euthanasia comes only with the dogma of pro-life groups. But the following comment reminds us how crude is the utilitarianism underlying much modern liberal support for euthanasia.

In 1991 Gunning, referring to intentional killing of patients in the Netherlands, was afraid that in the future those people will be eliminated whose quality of life does not meet certain medical criteria. Next to birth control will be death control, and the new ethics of relative rather than absolute and equal values will ultimately prevail.

In 1995, Fletcher and Spencer’s viewpoint article “Incompetent patient in the slippery slope” completes the recent discussions confronting different approaches with regard to elderly demented patients. Behind many of these debates are attitudes regarding life and death, which prepare the way for the practice of terminating “useless” lives.

In this context, it is useful to point out how the shift of mentality might have been prepared by some ideas dealing with the value of life and personhood: “What we need, then, is not a definition of death but an account of when it is right to say that personhood is lost... Personhood... involves the capacity to want to exist and the sort of self-consciousness that makes the possession of such a want possible... Once they are lost, the being has ceased to be a person and then, even if their body is still technically alive, it has lost its moral significance and can either be killed or allowed to die or preserved alive if we choose”.

Or: “we cannot justify refusing to value the lives of severely retarded humans along with the lives of animals of similar capacities... When we compare the lives of animals (and severely retarded humans) with those or normal humans, or persons, it does seem that there could be reasonable grounds for preferring the later, if the choice must be made... For utilitarians too, the only things of value are conscious experiences; thus without consciousness, life would have no intrinsic value”.

Ideas change the way of thinking about ourselves and about others. A similar way of thinking before the take-over of the nazis in Germany proved to be very dangerous (as has the precise cause of “attacks” in the German-speaking world against its opponents since 1989). Then “the way to crimes against humanity was prepared by peculiar ways of thinking about humanity... They then spoke of lebensunwertes Leben, life that is unworthy of life”. The debates in which we are now embroiled deal with “when and ‘what’ becomes a ‘who’ and when, at the end of life, a ‘who’ becomes a ‘what’... It is by no means clear to many thoughtful people how we, in principle or in practice, distinguish lebensunwertes Leben from a ‘quality of life index’”.

“We tell ourselves that issues are raised by medical and technological advances and so we seek to reduce our sense of moral agency and responsibility”. But the same questions in the case of elderly demented patients were discussed many hundreds of years ago by one of the greatest medical ethicists -Maimonides-. He too realised the great difficulties inherent in implementing commandments of honour and reverence to senile fathers or mothers. In some situations, his codification emphasizes that the child is exempt from personal service to the mentally disturbed parents but in no case from responsibility to ensure that others attend them. Many ideas raised during present discussions document that the slippery slope in thinking, “a peculiar way of thinking about humanity” is today’s reality. Lives once thought to be undeniably human are now called into question. But if we accept the ideas that these lives become “worthless”, we reduce the worth of all human lives to something relative, and we divide people into those who are worth more and those who are worth less.

Present society adores people who are successful, happy and young, and in doing so blurs the decisive difference between being valuable in the sense of dignity and being valuable in the sense of usefulness. Today it is therefore extremely urgent to be reminded of what Viktor Frankl said:

“If one is nor cognizant of this difference and holds that an individual’s value stems only from his present usefulness, the, believe me, one owes it to personal inconsistency not to plead for euthanasia along the lines of Hitler’s programme. That is to say, ‘mercy’ killing of all those who have lost their social usefulness, be it because of old age, incurable illness, mental deterioration, or whatever handicap that may suffer”.

I think that it is necessary to awake!

(Note. Dr. Marta Munzarova works in the Department of Medical Ethics at Masaryk University in Brno, in the Czech Republic)