Libertad y objeción de conciencia en las profesiones sanitarias
Gonzalo Herranz, Departamento de Humanidades Biomédicas, Universidad de Navarra
Conferencia en el Colegio de Farmacéuticos
Pamplona, 15 de mayo de 2006
I.
La impopularidad selectiva de la odc sanitaria
II.
Relación entre libertad, conciencia y odc
¿Qué ha pasado con el artículo de Savulescu?
a. La negación de la odc es una negación de la libertad
b. Riesgo de identificar lo legal con lo justo
c. Distorsión de la relación médico-paciente
Saludos y agradecimientos
Un tema complejo, un poliedro irregular, con muchas facetas: éticas, jurídicas, políticas, filosóficas, religiosas, sociales. Susceptible de cargarse de electricidad, de provocar polémica: de incomprensión y rechazo; o de abuso y manipulación. Un tema del que no se para de hablar ni de escribir.
Al plantearme el contenido y el título de esta intervención mía de hoy, decidí construirla con una introducción que sirva para resaltar la naturaleza ética de la objeción de conciencia (odc), sus exigencias y sus costos, su dignidad y belleza moral y sus riesgos, para intentar después abordar, desde un ángulo nuevo para mí, provocado por la publicación reciente de un artículo de Julian Savulescu, el problema de la especial relación entre libertad y odc.
Me ha parecido ese un modo aceptable de plantear nuestro asunto, que me descarga de la tarea de dar a esta charla un corte de artículo de enciclopedia. Además, doy por supuesto que los aquí presentes, miembros activos de esta sociedad nuestra de la información, están familiarizados con los conceptos básicos y con los problemas reales de la odc farmacéutica. Basta ir a Google y pedir, en diferentes idiomas, odc sanitaria, para quedar uno sumergido por una cascada torrencial de estudios académicos, noticias de prensa, comentarios de actualidad, normativas, revisiones, propaganda asociacionista de un signo u otro: un cúmulo gigantesco de informaciones que revela la vitalidad de la odc en las profesiones sanitarias.
I.
A mi modo de ver, la conquista probablemente más significativa de la Ética moderna de las profesiones sanitarias ha consistido en elevar a pacientes, médicos, enfermeras y farmacéuticos a la condición igualitaria de agentes morales conscientes, libres y responsables. El actuar verdaderamente humano es hacer las cosas libremente y a conciencia, esto es, con conocimiento y madurez, con competencia y deliberación: adrede y de acuerdo con ciertos principios racionalmente fundados y profundamente sentidos.
En general, pacientes y profesionales sanitarios, incluidos los gestores públicos de la sanidad, solemos estar de acuerdo en lo que conviene hacer para proteger y recuperar la salud. Y, en general, todos mantenemos de ordinario unas relaciones pacíficas, amistosas.
Sucede también que, en razón del pluralismo reinante de la sociedad de hoy, disentimos unos de otros en no pocos asuntos, la mayoría de ellos de menor cuantía. Ese tipo menor de discrepancia no tiene porqué provocar conflictos insolubles: al contrario, añaden sal a la vida. Esos desacuerdos suelen versar sobre cuestiones de preferencia o conveniencia, que son por su propia naturaleza negociables: caen dentro de la legítima discreción profesional, de la legítima libertad de elección. Y siempre permiten llegar a una decisión que, aunque menos que óptima para todos, puede ser por todos aceptada. Nadie tiene entonces que renunciar a convicciones éticas intangibles o que traicionar razones científicas fundadas.
Pero otras veces disentimos en algunos asuntos de más importancia. Entonces, las cosas toman otro cariz, especialmente si entran en juego relaciones de autoridad-subordinación.
De hecho y de vez en cuando, alguien puede negarse a ejecutar una orden o una exigencia de otro; o puede no seguir, o desviarse de, una conducta admitida o imperada por la ley, porque siente hacia esos mandatos o comportamientos una repugnancia ética profunda, invencible, porque someterse a lo exigido supondría traicionar su propia conciencia, vejar con grave quebranto su dignidad personal, tachar su identidad como ser moral.
El rechazo, por razones morales, personales o religiosas, de lo ordenado por la autoridad o la ley es rasgo común a varias actitudes de disidencia social, como son, por ejemplo, la objeción de conciencia, la desobediencia civil, o la insumisión evasiva.
Lo que caracteriza a la odc es su carácter pacífico y no violento; su fundamento ético, y también religioso-moral, más que político. Su intención es proteger la propia vida moral; y, tangencial aunque no necesariamente, testimoniar éticamente contra conductas que, aunque permitidas por la ley o la costumbre, el objetor tiene por inaceptables. La tonalidad humana de la genuina odc es pacífica. El objetor trata de ser un buen ciudadano que desea vivir en sociedad con los demás, ejerciendo su libertad y preservando sus convicciones morales. Al abstenerse de acciones que puedan dañar seriamente su propio ser ético, lo único que le importa es salvar su conciencia y su alma. La odc se basa en la caridad. No es arrogante ni ruda, no irrita ni es orgullosa: lo soporta todo con paciencia. Respeta a los demás, no les hiere, pero defiende con serena firmeza su derecho a ser respetado en unos pocos y precisos valores morales, para él fundamentales.
Es muy importante retener en la mente y mostrar en la acción estos rasgos específicos de la odc. El objetor no trata de dar un vuelco a la legislación, ni busca subvertir con violencia la situación política, legal o social reinante, como hace con sus manifestaciones públicas el activista de la desobediencia civil, o con sus espectaculares acciones de protesta el insumiso o el rebelde. El objetor trata sencillamente de eximirse de ciertas acciones, sin que, a consecuencia de ello, tenga que renunciar a sus derechos ciudadanos o sufrir marginaciones injustas.
No son muchas las acciones a las que los profesionales de la salud oponen odc y que, en mayor o menor medida, han reconocido como legítimas la legislación, la regulación profesional o la simple cotidianidad. Son el aborto provocado; la contracepción, en especial la post-coital y la esterilización voluntaria; la reproducción asistida, la investigación destructiva de embriones; la eutanasia y la ayuda médica al suicidio; la alimentación forzada del preso que hace huelga de hambre, la cooperación con la policía en la tortura o en la obtención forzada de información.
La odc de los profesionales sanitarios es objeto de debate permanente, tanto en el interior de las profesiones, como en las instancias políticas y entre el gran público. Está todavía lejos de ser una costumbre pacíficamente poseída o un derecho reconocido y especificado.
Los objetores han sufrido y seguirán sufriendo un acoso más o menos insistente por parte de grupos de algunos activistas sociales y de un sector amplio e influyente de la burocracia sanitaria.
La opinión pública está dividida en torno a la odc. Unos piensan que, una vez despenalizadas ciertas acciones, como el aborto o la esterilización, es injusto que el médico las deniegue a quien las solicita, tanto más cuanto que se cuenten entre las prestaciones sanitarias ofrecidas, e incluso subvencionadas, por los servicios públicos de salud: el médico, la enfermera, el farmacéutico son, según este modo de ver, meros técnicos, cuyos valores morales han de someterse pasivamente al dinamismo legal. Otros sostienen que, en una sociedad avanzada constituida por hombres libres y responsables, y cuidadosa de los derechos y libertades de sus ciudadanos, nadie puede ser legítimamente obligado a ejecutar una acción que repugna seriamente a su conciencia moral.
En la interminable y vivaz discusión sobre odc sanitaria colisionan entre sí las modernas leyes permisivas y la tradición ética de la profesión, las conductas liberadas y las convicciones morales arraigadas, la eficacia funcional de la gestión sanitaria y la fidelidad ética de quienes respetan sinceramente la vida y la dignidad de todas las personas.
No sólo hay debate: se toman resoluciones gravemente injustas y discriminatorias contra los objetores. La intolerancia de la objeción se da en naciones que se tienen por muy liberales y avanzadas en la promoción de los derechos civiles. Basten unos ejemplos. En Suecia, sigue todavía seguía pendiente de reconocimiento legal el derecho de médicos, enfermeras, farmacéuticos y estudiantes a objetar en conciencia al aborto: allí, los objetores forman una subclase profesional con menos derechos y oportunidades. En el Reino Unido, excluida Irlanda del Norte donde el aborto no ha sido despenalizado, se han denunciado graves abusos: algunos de ellos han sido estudiados por el Comité de Servicios Sociales de la Cámara de los Comunes. Se ha comprobado que, en contra de lo que establece el artículo 4 de la Ley del Aborto de 1967, se habían puesto allí graves impedimentos a la carrera profesional de los objetores, sobre todo de enfermeras y médicos jóvenes, y se ha impedido el acceso a las Escuelas de Medicina a los candidatos renuentes al aborto. En los Estados Unidos, la Asociación Médica Americana y la Comisión Conjunta de Acreditación de Hospitales, ante la escasez de médicos dispuestos a practicar abortos, prepararon normas para imponer el aprendizaje y la práctica del aborto como requisito inexcusable en la formación de los futuros especialistas en Obstetricia y Ginecología. Por fortuna, la iniciativa tropezó con una resistencia muy fuerte y fue pronto abandonada.
También en España se habló en algunas ocasiones de limitar la odc de los profesionales sanitarios. Años atrás, el Gobierno socialista anunció su decisión de enviar a las Cortes un Proyecto de Ley de Interrupción Voluntaria del Embarazo, en cuyo texto se contenía una amenaza difusa a los médicos especialistas en Obstetricia y Ginecología que, por razones de conciencia, se abstuvieran de la práctica del aborto. Ese Proyecto legal suscitó una enérgica oposición tanto de la Junta Directiva de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, como de la Organización Médica Colegial. La primera exigió cambios en el texto del Proyecto y pidió que la odc fuera regulada mediante una ley orgánica, tal como en su día propuso el Tribunal Constitucional. La segunda reiteró su promesa deontológica de defender con firmeza y sin concesiones la odc de los médicos. Pero estamos todavía sin una ley específica sobre la odc profesional.
Asistimos, además, a una evolución psico-social que tiende a rodear de antipatía e impopularidad a los objetores.
La impopularidad selectiva de la odc sanitaria
El objetor no siempre provoca reacciones de tolerancia civil, de aprecio humano, de admiración ética. Se enfrenta, por el contrario, a graves dificultades jurídicas y profesionales. Encuentra la incomprensión en áreas sociales muy importantes e influyentes: entre los políticos, los administradores, los juristas. Y también de parte considerable del público. Y, lo peor de todo, de algunos compañeros de profesión. La historia de Walley1.
Lo notable del caso es que esa antipatía se dirige selectivamente a la odc fundada en el respeto de la vida humana y de la dignidad del cuerpo y de la persona. Es frecuente marcar al objetor con el estigma de fundamentalista. En las circunstancias más favorables se le tiene por persona anormalmente escrupulosa, o poco sensible, antimoderno e instalado en una situación cultural ya periclitada. No falta a veces la acusación de fariseísmo, e, incluso, de hipocresía, de doble moral, de objetar en el contexto público y no hacerlo en el privado.
Conviene tener en cuenta que en el ejercicio de la odc no operan sólo factores éticos y políticos: hay algunos componentes de psicología moral y social que no se pueden dejar de lado, porque dan tonalidad emocional a nuestros debates y a veces anulan el discurso puramente ético. Es muy difícil ser un objetor socialmente apreciado.
No podemos olvidar que el objetor es un reproche moral fuerte para quien no comparte sus convicciones éticas profundas. El no objetor puede sentirse insultado y ofendido ante la lección de moralidad que le viene de la conducta objetora. La reacción de muchos ante el objetor no es de simple contrariedad, como la que provoca una huelga del transporte que malogra un negocio importante o una oportunidad profesional. En un caso así, el usuario puede, en medio de la contrariedad, sentir alguna simpatía, aunque lejana, a quien aspira a mejorar un salario injusto o unas condiciones degradadas de trabajo.
Nunca, el cliente que va en busca de determinado producto a una tienda reacciona como si fuera agredido moralmente ante la respuesta del comerciante de que no dispone de ese producto, porque, por ejemplo, ha decidido, en respuesta a sus convicciones políticas, boicotear los productos belgas mientras Bruselas siga permitiendo la venta de armas a países del tercer mundo. El cliente, si quiere ese producto, se va a otra tienda hasta que lo encuentra: sabe que la satisfacción de su específico deseo tiene un costo. Y sabe también que, en ocasiones, tendrá que recurrir a un sucedáneo porque el producto de su preferencia ya no se comercializa en esa región: en ninguna tienda disponen de él. Nuestro hombre lo lamentará, echará de menos los viejos buenos tiempos, pero no se indigna ni clama venganza: no se le ocurre ir a denunciar el caso a la Consejería de Comercio.
Pero, ¿qué ocurre cuando el farmacéutico se niega a dispensar un contragestativo? La negativa, por atenta y respetuosa que sea, puede ser interpretada como una bofetada moral, que provoca, según las personas, reacciones que van de la rotura muda de relaciones, la protesta airada, a la condena ruidosa o la denuncia indignada. No traduce esto simplemente la frustración de no recibir un servicio al cual se supone que se tiene derecho: el tono y contenido de la protesta es un rechazo de las ideas morales del otro que se interpretan como una censura moral inaceptable, humillante.
En particular, dentro de los centros sanitarios, la odc puede ser ocasión de conflictos graves en las relaciones interprofesionales. No faltan hospitales en los que se ha llegado a una situación estable y sin fricciones, Pero, en muchos otros, la relación entre gestores sanitarios ideológicamente favorables al aborto y los médicos y enfermeras objetores es muy compleja.
Los administradores aspiran a la eficiencia de su gestión y al deseo de agradar a sus superiores. Fascinados por la eficiencia y la necesidad de acreditarse, nunca podrán ver con simpatía a quien rompe el ritmo regular del trabajo uniforme y programado. Tanto más cuanto que los gerentes de hospitales o de áreas de salud han sido investidos, para reducir el costo económico y humano de la atención médica, de extensos poderes organizativos para mantener el funcionamiento de la máquina sanitaria a un nivel máximo de rendimiento. Ello obliga a considerar cualquier excepción o exención como un inconveniente perturbador de la deseada respuesta homogénea.
Es también muy compleja, en la sociedad de hoy, la relación entre consumidores y proveedores. El movimiento asociativo de usuarios y consumidores ha traído evidentes mejoras en la calidad y uniformidad de los productos industriales que se adquieren, los alimentos que se consumen, los servicios que se contratan, el trato que se recibe. Para atraernos hacia determinados estilos de vida y crearnos necesidades de urgente satisfacción, la publicidad nos halaga constantemente como presuntos consumidores y nos convierte, con sus promesas, en gente que no se contenta con poco. No es fácil para los consumidores de hoy renunciar a la satisfacción inmediata de sus aspiraciones, o contentarse con menos de lo que a sí mismos se han prometido.
El rechazo de la odc se acentúa a medida que gana arraigo en la sociedad la llamada ética civil, la idea de que la normativa (las leyes de los parlamentos, las sentencias de la jurisprudencia, las decisiones de los ministerios, las órdenes de los directores) es, a la vez, causa y expresión de la moralidad pública, de la ética civil, que habla en nombre de todos, que a todos, como buenos ciudadanos, nos carga con el deber de cumplirla. Se afirma que uno llega a ser parte de la comunidad en que vive en la medida en que acata las reglas del juego, y se somete al ordenamiento legal en el que todos hemos de convivir pacíficamente, y que los políticos han consensuado para todos. La paz ética de la sociedad se logra mediante el consenso en el que coinciden los principios de mínima intervención jurídica y la imposición de un mínimo común denominador ético y la reducción a la esfera privada de las convicciones morales fuertes.
Tampoco parece que el objetor vaya a encontrar un generoso amparo en la doctrina jurídica. Desde hace unos años se incrementa la reflexión de profesores de derecho y de magistrados para socavar la condición de derecho fundamental que la odc ha recibido del Tribunal Constitucional en 1985 y que permite ejercerlo con independencia de que se dictara su regulación, para trasladar la odc al ámbito de los derechos constitucionales autónomos, no fundamentales, que necesita de una regulación específica. En ese caso, la odc sería objeto de una regulación por Ley ordinaria, que incluiría tanto las “debidas garantías” debidas al objetor, como las que la comunidad aplicaría para defender sus propias exigencias ante los que oponen una conducta objetora. En una propuesta sobre “Una alternativa al tratamiento jurídico de la odc”, de 1995, el Grupo de Estudios de Política Criminal, llegaron a algunas conclusiones ciertamente intimidantes para los objetores: afirmaron que nuestra Constitución no consagra “un individualismo incompatible con el Estado social y democrático de derecho”, y que, en consecuencia, “el médico está obligado, a pesar de su odc, a practicar el aborto cuando no existan otros profesionales dispuestos para la interrupción del embarazo” y que “podrán exigirse al responsable del establecimiento o al personal sanitario responsabilidades jurídicas por las consecuencias que su negativa a practicar la intervención pudieran tener sobre la vida, la salud y la libertad de la embarazada”. Anticipándose a la posible despenalización de la eutanasia, proponen que no pueda oponerse odc a la eutanasia legal solicitada por el enfermo, y que el médico deberá responder de sus actuaciones obstaculizadoras, si con ello impide el derecho del paciente que ha solicitado ayuda para morir.
En conclusión, no escasean las razones para estar preocupados. Pero hay razones para la esperanza. Eso pretendo mostrar en esta segunda parte de mi charla, que se propone hacer algunas sugerencias sobre las relaciones entre libertad, conciencia y odc.
II.
Relación entre libertad, conciencia y odc
En el plano existencial humano, conciencia y libertad son el distintivo de nuestra dignidad. Con una profunda experiencia personal, lo afirmaba Juan Pablo II: “Conciencia y libertad: esos son los elementos esenciales del actuar plenamente humano”. Y añadía, como insinuando el tema de la odc: “El mundo dispone de muchos modos de debilitar la voluntad y de ofuscar la conciencia. Por eso, hemos de defenderlas de toda violencia”. Esto leemos en la X estación del Via Crucis del Colosseo de 2000.
En el plano cultural, conciencia y libertad constituyen una diada icónica, que ha inspirado mucho heroísmo: el clamoroso de los mártires y el silencioso y anónimo de los que han aceptado la marginación, la discriminación negativa, el deprecio o la censura por fidelidad a su libertad, a sus convicciones.
En los planos político y social, la estrecha conexión entre conciencia y libertad implica la aspiración al pleno reconocimiento civil de los derechos humanos de todos, incluidas las minorías; del derecho a existir en la autenticidad y la coherencia; de buscar modos inteligentes para convivir todos en el respeto de la diversidad. Las invocaciones al pluralismo y la globalización quedan en gesto vacío si no van unidas a la disposición de pagar todos el costo social de la diversidad ideológica.
Pero parece ser que, en lugar de vivir libremente en un mundo variopinto y diverso, las cosas van camino de uniformarnos a todos el alma en un obligatorio prêt-à-porter gris.
Pero muchos no queremos. Lo revela
Necesito para eso referirme a un artículo, titulado “Objeción de conciencia y medicina”, que, a principios del pasado febrero, publicó en el BMJ Julian Savulescu, profesor de ética práctica de la Universidad de Oxford.
El artículo levantó una inmensa polvareda. Se trata de un artículo de tono provocador, destinado a herir sensibilidades, a levantar protestas: un detonante que liberó una gran cantidad de energía latente. Curiosamente, ha encontrado muy poco apoyo. En pocos días, en la sección de Rapid Responses del BMJ aparecieron decenas de cartas de los lectores. Masivamente críticas del artículo de Savulescu. Sólo 3 entre 57 le mostraron algún apoyo. Otras 3 adoptaron una cautelosa posición media.
El artículo de Savulescu puso el dedo en la llaga de esa relación entre libertad y odc que es lo que ahora nos interesa. Resumiré sus afirmaciones principales, usando en la medida de lo posible, referencias textuales. A continuación intentaré, en vano, resumir y ordenar lo esencial de las respuestas, que no es poco ni monótono.
La clave en que Savulescu escribe queda definida ya en las primeras líneas. Comienza con una cita, incompleta y fuera de contexto, tomada de la tragedia del Rey Ricardo III, de Shakespeare, que afirma que “la conciencia es palabra que usan los cobardes cuando pretenden asustar a los fuertes”. Y, sin más preámbulos, el autor añade: “La conciencia, por supuesto, puede ser una excusa para el vicio y una coartada para no cumplir los propios deberes. Cuando un deber es un deber verdadero, la odc es errónea e inmoral. Y si es un deber grave, la odc debería ser ilegal. La conciencia del médico tiene muy poco que hacer en la práctica médica moderna”.
Savulescu imagina, con mucha fantasía y poca piedad, algunos motivos y circunstancias para la objeción, con el visible propósito de calificar en bloque a los médicos objetores de paternalistas, tiránicos, caprichosos, injustos, ineficientes, egoístas, comodones, y malos ciudadanos, que burlan la ley, frustran los legítimos deseos de los pacientes, les imponen sus valores particulares y distribuyen injustamente unos recursos finitos. El médico objetor es una especie a extinguir: debe decirse a los estudiantes, antes de ser admitidos en las escuelas de medicina, que, por encima de sus valores particulares, están los compromisos profesionales: que han de estar dispuestos a cumplir lo dispuesto en las leyes, y, si no lo están, que se vuelvan a casa, pues no deben hacerse médicos. La profesión médica tiene, según Savulescu, la obligación pública de asegurar que todos los pacientes reciban todo el espectro de servicios que la ley no prohíbe, pues son servicios a los que tienen derecho. Añade que a los médicos que, por razones de conciencia, ponen límites de algún modo la atención de sus pacientes, se les ha de castigar privándoles de la licencia para ejercer la profesión, ya que la medicina ha de regirse en exclusiva por los valores que la ley dicta a la medicina pública.
Reinterpretando en clave extremadamente radical las ideas de Harris, Engelhardt y Rhodes, concluye que hay dos mundos separados, el de la vida pública y el de la vida privada, cada uno con sus valores, cada uno con su propia conciencia. Unos y otros valores podrán participar en las discusiones teóricas acerca de cómo podría ser el servicio sanitario de una determinada sociedad. Pero los valores privados no pueden decidir la atención que cada médico individual ofrece a sus pacientes. Una puerta abierta a una “medicina movida por valores personales” sería una puerta abierta a una caja de Pandora de medicina idiosincrásica, fundamentalista, discriminatoria.
El eslogan “Deja tus convicciones en casa. Aquí, dedícate a cumplir las órdenes que te dan los elegidos por el pueblo” se presenta, a juicio de Savulescu, como un paradigma moral para el médico de hoy, como precepto sencillo y seguro para sobrevivir en un mundo que se ha decantado por la ética legal mínima, con su aureola de legalidad, civilidad, y convivencia pacífica.
En resumen: el artículo de Savulescu se basa en una interpretación unilateral, duramente autonomista, de los principios de la ética biomédica. Viene a concluir que hay autonomías y autonomías, esto es, que unas autonomías son más autonomía que otras. En el sistema capitalista de la bioética estadounidense, la autonomía que prevalece es la autonomía de las Health Maintaining Organizations, de los seguros privados (no la del paciente); y la que vale en las democracias sociales europeas con servicio nacional de salud, es la autonomía de la burocracia que los gestiona (no la del usuario, ni la de su servidor, el médico).
Parece que, en uno y otro caso, ocurre lo mismo: el que paga, manda. Es su responsabilidad. Con mucho fundamento y razón, es su obligación hacerlo, después de un razonable debate, en el plano de la programación económica, en el de la gestión de servicios.
El artículo de Savulescu es exagerado. Muchos lectores reprocharon a los editores del BMJ que publicaran un escrito tan hiriente sin el más mínimo comentario: ni una nota de presentación, ni un editorial, ni un artículo encargado a alguien que disintiera o que tratara de poner las afirmaciones de Savulescu en perspectiva.
El artículo es una caricatura, que resalta algunos rasgos del pensamiento de unos pocos médicos, enfermeras y farmacéuticos; de más numerosos gestores de la organización y la economía de la atención de salud; de una considerable proporción de bioéticos y filósofos y, obviamente, de una sección minoritaria, ruidosa y radical, de la sociedad general.
Pero plantea un problema real: que hay ideas muy dispares acerca del papel que la conciencia y la libertad juegan en la atención sanitaria, que merecen ser analizadas.
¿Qué ha pasado con el artículo de Savulescu?
No es posible resumir aquí el aluvión de ideas que provocó el artículo de Savulescu. Voy a destacar solo las que a mí me parecen más salientes, por su frescura, su racionalidad, o por su valor testimonial. Lo hago porque esas Respuestas rápidas traen un mensaje de espontaneidad, de clamor popular, que viene de médicos, enfermeras y farmacéuticos de a pie. En conjunto, vienen a representar un referéndum espontáneo, masivamente favorable a la odc. Los distribuyo, sin demasiado rigor, agrupados según los tópicos a que aluden.
a. La negación de la odc es una negación de la libertad
Los sanitarios, médicos, enfermeras, farmacéuticos, son parte ellos mismos de la cultura pluralista, que da valor a la libertad y la tolerancia. Por ello, es de esperar que se repartan entre los distintos y legítimos modos de entender la vida, la ética y la sociedad. ¿De dónde sale que son los únicos que quedan obligados a seguir un pensamiento único?
Si puede ser cierto que un cobarde, o un simulador, abusen de la odc para ahorrarse el cumplimiento de un deber, es igualmente cierto que, para cortar de raíz esos abusos, los legisladores no pueden caer en el abuso de poner firmes a todos y no admitir la crítica o las excepciones razonables a sus infalibles directivas.
El multiculturalismo y la libertad no consisten en la búsqueda de la uniformidad, sino en la tolerancia de las opiniones diversas. Savulescu pretende desposeer a los sanitarios de sus libertades y de su autonomía, como si no fueran ciudadanos titulares de derechos humanos.
Limitar la libertad de conciencia, y su consecuencia necesaria la libertad de objetar en conciencia, revela una incomprensión profunda de lo que es la objeción, de su papel en la sociedad, de las motivaciones éticas de los objetores.
El artículo de Savulescu tiene el aura del pensamiento totalitario. Refleja la congeladora convicción, contraria a la de los sanitarios libres de ayer y de hoy, de que el sistema es siempre más importante que el individuo, ya sea paciente, ya sea médico. La libertad de elección no es un lujo que esté reservado sólo al individuo que gobierna, sino que pertenece también a los pacientes y a los médicos. La libertad es parte esencial de la condición humana. Conciencia y moralidad son también parte de lo humano, de la prerrogativa de ser humanos.
Si están en juego serias libertades individuales, los organismos que las promueven y defienden han de apoyar a tirios y troyanos, sus abogados han de personarse en los juicios en que se defiende a alguna de las partes que haya sido víctima de una violación real o insinuada de sus libertades.
b. Riesgo de identificar lo legal con lo justo
Un momento de reflexión muestra que no es lo mismo lo legal que lo ético y justo. Los legisladores pueden convertir una acción que ayer era criminal en una obligación que es legal a partir de hoy. Que esto sea así, revela la vaciedad de la ética de situación que hoy informa mucha legislación oportunista. Si lo que se legisla es materia controvertida y versa sobre cuestiones importantes, tanto médicos como pacientes deben tener libertad de elegir lo que sea más conforme con sus convicciones éticas.
Muy poca gente, con sentido crítico y mente despierta, acepta que lo que es legal constituye siempre un deber “verdadero”. Nadie, ni los legisladores, cree que esa ecuación sea válida. Ni creyentes ni ateos aceptan que, de hecho, la ley incorpora sólo mandatos justos y oportunos. El inmenso valor de la odc es que facilita la democrática puesta en duda de lo imperado por las leyes: junto con la inobservancia, es uno de los mecanismos por los que la sociedad civil se protege a sí misma contra las leyes injustas y desacertadas.
¿Cómo podrá el médico seguir leyes que cambian de la noche a la mañana? Recuerdo que, hasta el 30 de junio de 1970, el aborto era ilegal en la ciudad de Nueva York. Una semana más tarde, nuestro hospital recibió la visita de unos investigadores: venían a ver porqué no habíamos alcanzado la cuota de abortos que se nos había asignado aquella semana.
¿Qué tendrá que hacer uno en los países en los que la tortura es legal, donde a los médicos se les exige que, como buenos ciudadanos, contribuyan con su arte a la ejecución de la pena capital o de los castigos corporales (amputaciones, esterilizaciones) que decretan los jueces? ¿Han de dejar entonces los médicos su conciencia en casa, para actuar contra ella en la cárcel o en la plaza pública?
Si los valores de los objetores no pueden jugar papel alguno en su ejercicio profesional, ¿por qué los valores que predica Savulescu han de jugarlo en el ejercicio profesional de los que sigan sus ideas? El médico, servidor ciego de la ley que él propone, es tanto o más paternalista, tiránico, caprichoso y discriminatorio que el objetor más radical que uno pueda imaginar.
La lógica de Savulescu conduce a un callejón sin salida. Si se autorizara por ley la práctica del suicidio asistido, automáticamente todos los médicos quedarían obligados a ayudar a los pacientes a darse la muerte a sí mismos. Y todos los farmacéuticos a dispensar el kit eutanásico a los clientes que se presentaran con la correspondiente receta. No habría escapatoria para el médico.
Que sólo puedan ser admitidos al ejercicio profesional los médicos que estuvieran de acuerdo con las leyes que los parlamentos aprobaran. Extrapolando esta idea, e imaginando las leyes extrañas y las derogaciones de leyes que, a causa de los vaivenes políticos y las obsesiones de ciertos parlamentarios, pueden entrar en vigor o ser anuladas, la profesión médica caminaría a un destino trágico: estar compuesta por individuos sin conciencia, por autómatas capaces de aplicar leyes sucesivamente contradictorias.
En una cultura en que se equipara lo justo y lo legal, termina por borrarse la línea que separa lo legal de lo ilegal. Savulescu se dispara en los pies cuando afirma que la terminación de un embarazo antes de la semana 13 debería ser decisión exclusiva de una mujer que no quiere renunciar a su carrera por las razones que a ella le convenzan. Pero un aborto así no está autorizado por la ley, que ha descriminalizado el aborto en circunstancias muy concretas.
Savulescu afirma que el fin primario de un servicio de salud es proteger la salud de sus usuarios, a los que el médico ha de servir sin discriminación. Pero, ¿cómo se hace eso realidad para el feto que es el usuario de una interrupción del embarazo? Un obstetra que evalúa el cuidado de sus pacientes más que sus perspectivas de carrera profesional, su reputación o su popularidad puede concluir con toda libertad, pero a un gran precio para su carrera, que el mejor cuidado que puede prestar a su paciente fetal es preservar su vida, no destruirla. Obligar a ese obstetra a ir contra sus valores es inmoral y peligroso.
Es una opinión rebosante de prejuicio la que afirma que “no se puede permitir que los valores morales corrompan la prestación de un servicio de salud establecido por ley”. Los nazis hubieran apoyado tal aserto.
Son muchas las asociaciones de estudiantes de medicina y de médicos agnósticos que mantienen que la eutanasia y el aborto representan la destrucción de vidas inocentes, cosa ajena a los fines de la medicina.
c. Distorsión de la relación médico-paciente
El médico no tiene ningún derecho (en virtud de su autonomía) a imponer un tratamiento a su paciente. Por otro lado, el ejercicio de su autonomía, que le permite al paciente rechazar un tratamiento, no le autoriza ordenar al médico que le haga algo positivo y determinado. El paciente no puede exigir un tratamiento que sea contrario al buen juicio clínico o al dictamen en conciencia de su médico. Lo que pase de ahí deja de ser una relación humana justa, para convertirse en autocracia.
El problema básico desde el punto de vista ético parece radicar en un choque de autonomías. Cuando entran en conflicto los derechos de dos personas a su autodeterminación, entonces ninguno de los dos deber tener asignado el derecho de precedencia sobre el otro. El problema está en encontrar el modo de alcanzar un equilibrio ético y limpio entre ellos. Para poder ejercer la autonomía cada uno debe poder considerar el problema con deliberación, con libertad.
Afirma Savulescu que los médicos no pueden hacer juicios morales cuando tratan a sus pacientes. El hecho es que no sólo los hacen, sino que los pacientes van al médico en la esperanza de que les ayude a hacerlos. Así ha sido siempre y seguirá siendo.
Gran parte de la crisis que hoy afecta a la obstetricia que se traduce en la falta de médicos dispuestos a practicar abortos se debe precisamente a que muchos médicos rehúyen esa especialidad por no verse implicados en la práctica de abortos.
Para muchos médicos y farmacéuticos objetores, es humillante la norma legal que les obliga a informar a sus pacientes o clientes los datos de los colegas no renuentes que pueden prestar los servicios que ellos rehúsan por razones éticas. Pueden juzgar esa conducta como una cooperación al mal ante el que objetan. No se les debería obligar a ello. Los legisladores, por respeto a la conciencia de los ciudadanos, deberían cargar con la responsabilidad de establecer sistemas de información fácilmente accesibles para el público con los datos de los médicos y farmacias pueden hacerse cargo de esas situaciones.
Que la idea de Savulescu de que los sanitarios objetores hagan constar esa circunstancia en sus consultorios, debería ser correspondida por la de los no objetores de poner un cartel en su lugar de trabajo que dijera “no tengo inconveniente en practicar eutanasias o abortos”.
Las pocas cartas a favor de Savulescu contienen algunos de los tópicos de la literatura anti-odc: a la idea nietzscheana del objetor como esclavo moral, como ególatra que antepone el bienestar de su conciencia al sufrimiento de otros, la irresponsabilidad insolidaria, la falta de ciudadanía civil. Los tópicos laicistas. Se muestran ciegas ante los inconvenientes de la vida del objetor. Acusaciones por el uso perverso, oportunista o político, de la odc. O por la reclamación de la odc para proteger injustificadamente lo que es mera comodidad, sensibilidad o emotivismo.
Declaración de la OMC sobre Odc (31 de mayo de 1997).
La CCD, a la vista de los debates sobre odc, preparó esta Declaración, ante lo informe de la doctrina del CEDM como de la ausencia de normativa legal concreta. Se publicó para ayudar al debate social y legislativo.
Sus puntos esenciales son estos: Declara la dignidad ética de la odc, cuando se apoya en razones serias, sinceras y constantes, y versa sobre cuestiones graves y fundamentales. Se ha de limitar la odc a aquellas acciones que provocan una insuperable y sincera repugnancia moral a realizar acciones que degradan gravemente la propia identidad moral. Responde la odc a una tradición deontológica universal, y a una maduración de la ética social en tolerancia, aceptación de la libertad ideológica y reconocimiento de los derechos fundamentales de las personas.
Aunque pueda crear situaciones tensas e incomprensión, la odc se refiere al rechazo de ciertas acciones: nada tiene que ver con el rechazo de las personas. El médico objetor, aun absteniéndose de practicar el acto objetado, está, sin embargo, obligado, en especial en caso de urgencia, a prestar cualquier otra atención médica, antecedente o subsiguiente, a la persona que se somete a la intervención objetada. La Declaración condena duramente la intolerable conducta del colegiado que objetara en conciencia en la institución en la que trabaja asalariado, y practicara la acción objetada cuando trabaja por propia cuenta. Por ello, la Comisión sugiere la creación de un registro, voluntario y confidencial, de los colegiados objetores. Aboga por la no discriminación de los médicos objetores y recuerda que los Colegios se han comprometido a defenderlos cuando sufran injustamente en razón de su recta conducta objetora. Afirma que la odc nunca podrá ser ocasión de obtener ventajas laborales y que debe ir ligada a la realización de tareas que compensen las que se han omitido por razón de la objeción.
[1] Ginecólogo inglés que debió emigrar a Canadá para poder ejercer pues su posición personal contraria al aborto le cerró las puertas a ser contratado en el servicio de salud inglés.