Necesidad de una ética profesional para la medicina
Gonzalo Herranz, Grupo de Trabajo de Bioética, Universidad de Navarra
Conferencia pronunciada en el Corso d’Aggiornamento Regionale Ticinese
Lugano, 26 de Marzo de 1987
I. La necesidad de la ética médica, una realidad empírica
II. La ética profesional, cauce necesario para el creciente poder del médico
III. La ética profesional y la necesidad de moderar el poder del enfermo
IV. La sociedad bioética y la crisis ética de la medicina
V. La necesidad de una ética en medicina
Sean mis primeras palabras para agradecer a la Orden de los Médicos del Cantón de Ticino la gentil invitación para participar en este Curso breve de Ética médica. Mi agradecimiento es muy sincero.
Primero, porque esta invitación me ha proporcionado la primera oportunidad de tomar contacto con los cultivadores de la Ética médica de la Confederación helvética. Conozco la labor de la Academia Suiza de Ciencias médicas, una institución de muy alto prestigio internacional en el área de la Deontología médica. Sus directrices son escuchadas con atención y respeto por todos los que estamos interesados en Ética médica y le estamos también agradecidos por haber patrocinado y publicado estudios muy interesantes de temática bioética. Esta estima por la Ética médica suiza es causa de que acuda a este curso con una cierta perplejidad. La que expresa un refrán español: es como vender miel al colmenero.
Segundo, porque me ha ofrecido un tema muy general, y sospecho que muy poco polémico, para tratar ante ustedes. ¿Qué podré decir yo sobre la necesidad de la Ética profesional del médico que no sea ya sabido? Poder tratar un tema así es un privilegio del que se goza en pocas ocasiones.
Presentaré mi materia en cinco pasos sucesivos. 1. Para empezar, describiré brevemente la situación empírica. Cuando observamos lo que ocurre en la empresa médica, llegamos inevitablemente a la conclusión de que la Ética profesional no es un oligoelemento ornamental y dispensable, sino un ingrediente esencial de la práctica profesional de la Medicina. 2. Analizaré cómo, para encauzar el tremendo poder del médico contemporáneo, es necesario que el médico someta su conducta a un análisis ético. Sólo en la Ética puede el médico encontrar un control humano a su creciente poder. 3. La Ética se ha hecho necesaria al médico porque el enfermo individual aparece ahora investido de un poder muy grande de intervenir en las decisiones médicas y puede convertir al médico en un obediente servidor. 4. La Ética médica es imprescindible para hacer frente a una sociedad obsesionada por la salud. El Estado es el principal empresario de la industria de la Medicina. Para dar respuesta a los abusos de la política y a las demandas del público, el médico necesita aprender a argüir éticamente. 5. La Ética médica es necesaria, finalmente, para que la Medicina, como empresa, mantenga fielmente su compromiso de servicio al hombre, para que el progreso médico y su aplicación a los enfermos se haga siempre conforme al principio del respeto. En mi opinión, la Ética médica necesita reencontrar sus raíces religiosas.
I. La necesidad de la ética médica, una realidad empírica
Cuando se observa lo que hacen, lo que leen, de lo que hablan los buenos médicos, se echa de ver que la preocupación ética es omnipresente. En los dos últimos decenios, la Ética se ha colocado en el centro de la Medicina práctica. Consideremos algunos ejemplos, empezando por ver lo que ocurre a nivel de las organizaciones profesionales de los médicos.
Estamos reunidos para reflexionar sobre cuestiones de Ética médica, en una reunión patrocinada por la Orden de los Médicos del Cantón del Ticino. Esto significa que aquí se tiene conciencia activa del papel que la Ética juega en la vida institucional de la Medicina. A medida que pasa el tiempo crece la convicción de que la función principal de las organizaciones profesionales de los médicos es la tutela de la Deontología profesional. Es lógico: en respuesta a la concesión de practicar la Medicina en exclusiva que la sociedad concede al médico, éste se asocia con sus colegas con la finalidad prevalente de establecer unas normas de conducta profesional que garanticen la calidad de los servicios prestados y vigilar su cumplimiento. Si las organizaciones de médicos no fueran fieles a esas normas, la sociedad les retiraría su confianza y sustituiría la Ética profesional por una reglamentación legal. Esto sería una terrible catástrofe, que convertiría la vocación médica en un empleo mercenario.
Las Órdenes Médicas nacionales son conscientes de que la vigilancia e inspiración ética de la práctica médica es su función principal. Los médicos de los países de la Comunidad Europea mantienen dos organizaciones: la Conferencia Internacional de las Órdenes Médicas, con sede en París, y el Comité Permanente de los Médicos de la CE. (A las reuniones de este último acuden, en calidad de observadores, representantes de los médicos de otros países europeos, entre los que se cuenta Suiza). En ambos organismos, los temas de Ética médica ocupan un lugar preponderante en las discusiones. La Conferencia Internacional ha publicado recientemente los “Principios de Ética Médica Europea” para que sirva de término de referencia y de inspiración a las regulaciones éticas de las Órdenes nacionales.
Si, dejando el nivel institucional y corporativo de la Medicina, pasamos a examinar la práctica médica, comprobaremos igualmente que la preocupación por la Ética aparece por todas partes. Yo suelo dedicar la mañana de los lunes, y no pocas semanas también las tardes, a la búsqueda y examen de los artículos que tratan, más o menos directamente, de cuestiones ético-médicas que aparecen en las revistas recién llegadas a la Biblioteca de mi Facultad. Presto una atención preferente a las revistas que, a mi modo de ver, crean la opinión pública en Medicina. Son unas pocas y bien conocidas: Lancet, New England Journal of Medicine, JAMA, British Medical Journal, Nature, Science, Annals of Internal Medicine, Archives of Internal Medicine, New Scientist. Estas en primer término. Después, otras muchas otras, entre las que se cuenta Schweizerisches medizinisches Wochenschrift y Naturwissenschaften. Naturalmente que veo también los índices de las revistas de Genética humana, de Ginecología, de Pediatría, de Medicina de Familia, de Enfermería. Cada lunes regreso de la Biblioteca con un montón de artículos xerocopiados para mi archivo de documentación y la impresión de que la producción bibliográfica sobre Ética médica es ya inabarcable. Y eso que no cuento las revistas especializadas, que ya no son pocas y la masiva producción de monografías.
Si alguien sospechara que exagero no tiene más que hacer una sencilla experiencia: ir a los índices analíticos de las revistas o al Index Medicus y buscar las entradas correspondientes a los conceptos Ética médica y derivados.
¿Es todo esto algo exclusivo de los directivos de las Órdenes, que de alguna manera han de demostrar que hacen algo, o de ratas de biblioteca, que dedican su atención a materias marginales y tienen su gozo en escudriñar editoriales, cartas al Editor y otros géneros menores de la bibliografía médica? No son muchos los estudios de campo diseñados para medir la importancia que la Ética médica tiene en la vida ordinaria de los médicos prácticos. Pero me parece bastante representativa, y muy poco sospechosa de manipulación, la investigación llevada a cabo en el Departamento de Gastroenterología del Hospital Universitario de Herlev, en Dinamarca. Durante tres meses, los médicos de esa unidad hicieron una nota cada vez que se encontraban con lo que se denominó un problema ético significativo, esto es, un problema que implicara un juicio de valor no-técnico y que o bien hiciera dudar al clínico acerca de la decisión que debería tomar o bien creía que otros médicos podrían haber evaluado el problema de modo diferente. De los 426 pacientes admitidos en la unidad hospitalaria, se encontraron problemas éticos significativos en 106 (25%). Los problemas surgían en conexión con el diagnóstico, el tratamiento, la información que había de darse a los pacientes, en torno a conflictos de derechos del paciente y restricciones del sistema de salud, o a conflictos entre el paciente y sus familiares, a la participación en programas de investigación clínica, etc. No es, pues, un hallazgo ocasional o exótico el problema ético significativo en la práctica médica.
Creo que este sencillo muestreo de la presencia de la Ética en la Medicina de hoy permite concluir que la Ética médica forma parte del tejido de la Medicina. También debería llevarnos a cada uno a preguntarse a sí mismo cómo anda de sensibilidad ética: si, como ocurre a nuestros colegas daneses, descubre en uno de cada cuatro pacientes que atiende algún problema ético significativo.
II. La ética profesional, cauce necesario para el creciente poder del médico
Pero sabemos bien que el resultado de este examen no sería demasiado brillante en el conjunto de la profesión. En un sector considerable de los médicos está difundida una actitud ante la Ética que podríamos caracterizar como de ignorancia benigna y optimista. Piensan que es suficiente tener buena conciencia, buen carácter o buenas intenciones para ser una persona honrada y resolver con acierto intuitivo los dilemas éticos de la práctica profesional. Otro sector, cada día más numeroso, está formado por los que se muestran escépticos sobre el valor práctico de la Deontología. Unos llegan a esta conclusión pesimista por nostalgia de los buenos tiempos pasados: la Medicina ya no es lo que era. Otros no creen en la Deontología al ver cuán poco caso se hace de ella: el Código deontológico es una bella literatura escrita en papel mojado. Otros médicos, en fin, condenan la Deontología por razones políticas, pues dificulta la utilización de la profesión médica como instrumento de revolución social.
Y curiosamente, estas actitudes de ingenua ignorancia, de escepticismo o de rechazo político se dan en un momento en que la capacidad técnica del médico echa encima de sus hombros una tremenda responsabilidad moral. Hoy, el médico, un médico cualquiera, dispone de un poder fabuloso. El público tiene una idea muy parcial y anecdótica de los recursos con que cuenta el médico para cambiar el modo de vivir de sus pacientes y de intervenir en los estratos más profundos de su personalidad. Nosotros lo sabemos bien. El poder de la Medicina no consiste principalmente en los espectaculares logros de la tecnología diagnóstica, de las encuestas epidemiológicas, de las revoluciones terapéuticas de que nos hablan los medios de información. El poder de la Medicina se ha capilarizado, está ya por todas partes. El consultorio de un médico cualquiera, rural o urbano, es ya una agencia de gran fuerza transformadora de las personas y, a la postre, de la sociedad. Un par de ejemplos ilustrarán lo que quiero decir.
Las ideas de los médicos acerca de cuándo están indicados los psicofármacos son tan diferentes como las cantidades que de ellos recetan. No quiero referirme ahora a la conducta delictiva de recetar estupefacientes a drogadictos a cambio de dinero: todos estamos de acuerdo en que eso no es Medicina, sino un negocio sucio. Pero, añado entre paréntesis, no podemos ignorar que en los Estados Unidos, por ejemplo, el consumo de psicofármacos (estupefacientes, estimulantes anfetamínicos y barbitúricos) fraudulentamente recetados por médicos supera al de los introducidos por el tráfico ilegal; y que, recientemente, la introducción de un sencillo sistema de colaboración entre policía y las Organizaciones médicas de algunos Estados ha conseguido reducir a un tercio la cantidad de psicofármacos dispensados con receta médica. Vuelvo atrás. Los médicos son muy diferentes en cuanto al papel de los psicofármacos en la vida de la gente. Unos opinan que la gente tiene derecho a apoyarse en la química para superar los conflictos y las molestias de la vida y para regalarse un poco de felicidad artificial merced al hedonismo psicofarmacológico. Otros creen que los psicofármacos han de dispensarse con mucha parsimonia, pues algo de ansiedad es un ingrediente normal de la vida humana. El hombre, piensan, es un ser inquieto; apagar su ansiedad por medio de la farmacología no es sólo un modo de dilapidar dinero, sino de marchitar la vitalidad de los individuos y de la sociedad. Nos dicen que, si Dostoievski, Wagner o Tchaikovski hubieran sido tratados por cierto tipo de médicos, no nos hubieran dejado su arte. Pero, de hecho, la manipulación psicofarmacológica que está al alcance de cualquier médico puede apagar ansiedades y emociones, y también el coraje de vivir, la capacidad de arrepentimiento de los ciudadanos de a pie. De hecho, los psicofármacos están ocupando en la vida de un número creciente de personas el lugar de las virtudes. La química está sustituyendo a la ascética.
Otro ejemplo. En un consultorio de urgencias se presenta un sujeto que representa magistralmente su papel: es un simulador. El turno de guardia es atendido por varios médicos. El destino del paciente será muy diferente según cuales sean las convicciones éticas del médico que le atienda. El Doctor A es de la opinión de que su paciente es un parásito social, mucho más necesitado de una fuerte reprimenda o de un castigo penal que de ningún tratamiento médico. El Doctor B buscará el modo de reinsertar socialmente al seudo-enfermo y se preocupará de que sus problemas personales sean debidamente atendidos. El Doctor C, en fin, piensa que oponerse al engaño no lleva a ninguna parte, pues el paciente reincidirá en su conducta: decide, en consecuencia, acceder a darle la baja laboral y a condescender al deseo del paciente de pasar unos días en el hospital.
Estos ejemplos, y otros mucho más dramáticos que podríamos añadir nos muestran cuán grande es hoy el poder discrecional del médico. Cuando se emplea al servicio de sus enfermos está en realidad sirviendo a una idea del hombre. Puede escoger entre ser protector de su humanidad amenazada o volverse sordo a los valores más nobles que hay en el hombre. La libertad profesional del médico le obliga a asumir responsabilidades éticas de enorme envergadura. Por ello, la Ética médica es tan consustancial a su trabajo con los enfermos como lo es el conocimiento científico.
III. La ética profesional y la necesidad de moderar el poder del enfermo
Si exorbitante parece el poder del médico, no es menor ni menos decisivo el poder del paciente. En efecto, hoy, a consecuencia del progreso técnico, es posible acceder a soluciones que antes no existían o escoger entre diferentes ofertas de tratamiento porque cada problema es susceptible de diferentes soluciones optativas.
Pero, sobre todo, el poder del paciente se ha hecho muy grande en virtud de su ascenso a posiciones de decisión. Desde los años 60 se extiende por todas partes el movimiento que reivindica los llamados derechos del paciente. Hay entre esos derechos, como todos sabemos, algunas justas reclamaciones derivadas de la dignidad humana del paciente, que antes no eran debidamente reconocidas. Pero hay también algunas disparatadas y altaneras exigencias introducidas por el ala libertaria del movimiento consumista.
No es, por tanto, de extrañar que el movimiento en favor de los derechos del paciente haya producido, al lado de ciertos efectos beneficiosos, algunos frutos amargos. Ha avivado, por una parte, la conciencia ética del paciente, pues, al afirmar vigorosamente su autonomía y su derecho a ser informado para decidir en conciencia, coloca al enfermo en una posición más libre y responsable y, por tanto, más rica de valores morales. Pero cuando el paciente, demasiado celoso de sus derechos, asume una actitud agresivamente reivindicativa, corre el peligro de dar a la relación médico-enfermo un sesgo ruinoso. Tiende entonces a abusar de sus derechos y a tornarse arrogante. Trata de imponer sus decisiones y exige al médico que se pliegue a sus demandas. Surgen así los inhumanos e inmorales envites del aborto por demanda, de la cooperación al suicidio, de la esterilización voluntaria.
No podemos, además, olvidar que, como consecuencia de la socialización de la Medicina, el paciente no está solo. Detrás de él está la poderosísima burocracia, mediante la que los Ministerios de Salud controlan el gigantesco complejo de la industria de la salud. La figura del médico se empequeñece al tiempo que el paciente, en su doble condición de consumidor de servicios y de ciudadano con derecho a voto, se convierte en el árbitro de la situación. La relación médico-enfermo va perdiendo así el carácter benigno, amistoso y paternalista de antaño, y deviene algo contractual, frío y potencialmente contencioso.
Es una pena que lo que comenzó como un bienvenido movimiento para robustecer la inmunidad ética de los enfermos se haya corrompido en parte, de tal modo que en algunos sectores está tomando el carácter de una conspiración contra la integridad moral del médico o en un salvoconducto para concesiones permisivas a la autonomía libertaria de ciertos pacientes.
IV. La sociedad bioética y la crisis ética de la medicina
No podemos terminar este somero inventario de los problemas de la Ética médica de hoy, pues es necesario prestar atención a un fenómeno sin precedentes: la gente está descontenta de la Medicina, se interesa cada vez más por la Bioética y, ante la incapacidad de los médicos de poner en orden su casa, desean intervenir en las cosas de la Ética médica. Descontento e intervencionismo: esa es la respuesta ante los progresos de la Medicina.
Para empezar, veamos qué dice la gente de los médicos. Cuando la gente sale de la consulta del médico o vuelve del hospital de visitar a un familiar o a un amigo no parece a veces demasiado feliz. Recuerdo que hace unos años visitaron la Clínica Universitaria de Navarra algunos altos directivos de la American Medical Association. Yo era entonces el Decano de la Facultad de Medicina y les invité a hacer una visita a los Departamentos de la Clínica. Uno de los Vicepresidentes de la AMA declinó gentilmente la invitación, diciéndome que, en su estructura interna y en sus instalaciones técnicas, todos los hospitales eran aburridamente semejantes. Que, si se lo permitía, él quería moverse libremente por el vestíbulo de entrada de la Clínica Universitaria. Cuando, después de tres horas volvimos a reunirnos me hizo este comentario: Este es un hospital excepcionalmente bueno: la gente está más alegre cuando se va que cuando viene. No se ve este fenómeno en muchos otros sitios.
Efectivamente. Según la opinión de muchos, expertos y gente de la calle sin distinción, la Medicina se ha empobrecido últimamente en valores humanos. A pesar de los avances espectaculares en conocimientos y tecnología, nunca ha habido tantos enfermos descontentos de la atención que reciben en hospitales y consultorios. Es paradójico que, a pesar del envidiable nivel de salud que han alcanzado las sociedades avanzadas, se demande ahora a los médicos por errores y negligencias más que en ningún otro tiempo. Nunca ha habido tantos litigios por mala práctica. Algunos periodistas parecen estar poseídos de una morbosa tendencia a denunciar situaciones espeluznantes. Llevados del complejo del J’accuse, publican reportajes terroríficos que muestran a los hospitales como fábricas de dolor, convertidos en un caos por las huelgas o por la indiferencia de médicos y enfermeras. Por todas partes aparece erosionada la confianza que cimentaba las viejas relaciones entre médicos y enfermos.
¿Cómo es posible que siendo la Medicina más eficaz que nunca esté recibiendo más críticas que en cualquier tiempo pasado? El descontento de la gente tiene orígenes diferentes. Se debe en parte a que se espera demasiado de la Medicina. Cada día se concede más valor a la salud, que para muchos es el valor más preciado. Es lógico que así ocurra, sobre todo en las sociedades dominadas por el hedonismo. En ellas, el sobrevivir ha dejado de ser un problema, gracias a la protección del Estado-providencia. El público aspira a gozar de buena salud, a estar en forma. Muchas Constituciones modernas incluyen el derecho a la salud entre los fundamentales del ciudadano. Resulta de ello, que todos tenemos derecho a estar sanos y no de cualquier modo, pues, según la doctrina oficial, la de la Organización Mundial de la Salud, debemos aspirar a un estado de perfecto bienestar físico, psíquico y social y no simplemente a vernos libres de enfermedad. No es, pues, extraño que algunos vayan al médico con una exigencia casi jurídica de bienestar y esperan del doctor que ponga remedio no sólo a sus achaques, sino también a todos sus problemas. Pero, evidentemente, el médico no puede satisfacer unas aspiraciones tan descabelladas y ello produce desencanto.
Pienso, sin embargo, que la mayor parte del descontento no nace al comprobar la incapacidad taumatúrgica del médico. Proviene de que los pacientes no se sienten tratados como personas. Por eso, se ha hecho tópico decir que la Medicina se ha deshumanizado. Cuando se interroga a los enfermos por qué no están satisfechos, suelen decir que el médico les dedica poco tiempo, que no se interesa por los problemas que realmente les preocupan, por sus temores o aprensiones. Añaden que el médico tiende más a recetar que a escuchar, a ver los resultados de sus análisis o sus radiografías, que cada vez les miran menos a la cara. Se sienten despersonalizados.
Que se hable tanto de deshumanización de la Medicina no quiere decir que los médicos se hayan vuelto negligentes y haraganes. Nunca ha habido más eficiencia ni más febril actividad. Y, sin embargo, la gente no encuentra lo que esperaba. Se queja de que hay un eclipse de humanidad en la relación médico-enfermo. Y en la oscuridad de este eclipse, la Medicina, la más humana de las ciencias, anda extraviada.
Pero no es eso todo. La preocupación de la gente se ve alimentada diariamente por las columnas de Salud, Sociedad y Medicina de los periódicos. No pasa un día sin que se reúnan algunos individuos y redacten unas declaraciones o un manifiesto. Un día es el grupo local pro-Derecho a Morir Dignamente o una comisión de juristas reformadores que exigen la despenalización de la eutanasia y de la ayuda al suicidio voluntario; otro, son los activistas de Liberación animal que piden la abolición de las corridas de toros; al día siguiente, es el turno del escuálido grupo de presión para la liberación vegetal que exige la prohibición de la ingeniería genética de bacterias, pues éstas tienen derecho a que no se viole su constitución génica con la transfección de genes extraños.
Estos movimientos, con muchos otros del corte irracional tipo Ciencia para el pueblo, crean una situación difusa de desconfianza hacia la Ciencia y la Medicina, de rebelión contra la Expertocracia y crean un ruido de fondo que impide oír con claridad las voces, mucho menos estridentes, de los médicos que buscan con sinceridad rehabilitar la Ética médica.
La sociedad de nuestro tiempo es una sociedad encandilada por la Bioética. Ve en la Biomedicina un hada madrina que le puede traer con la longevidad, una ilimitada capacidad de placer y de poder y no quiere perder la oportunidad. Quiere hacer de los médicos los servidores de sus aspiraciones de felicidad. Los Gobiernos han empezado a tomar cartas en el asunto, porque saben que en las elecciones generales y locales la oferta de salud y bienestar es uno de los puntos decisivos de la oferta electoral. Recientemente, una de las regiones autonómicas de mi país permaneció sin gobierno durante cien días por una disputa por el control de la Consejería de Sanidad. Lógicamente, los Parlamentos quieren legislar. Proliferan las Comisiones parlamentarias de diputados y expertos multidisciplinares para preparar proyectos de ley. Los organismos internacionales, el Consejo de Europa, el Parlamento Europeo, por ejemplo, preparan recomendaciones sobre la tecnología de la reproducción humana, de lucha contra el SIDA, de desarrollo legislativo del derecho a la salud.
Pero como consecuencia de las legislaciones, que siempre han de conceder pluses y suplementos para asegurar la reelección, crecen los gastos de salud y bienestar, hasta el punto de hacerse insostenibles. Entonces los políticos obligan a los médicos a racionar los recursos limitados. Como es prácticamente imposible que un médico pueda encontrar razones médicas para no tratar a determinados grupos de pacientes, es necesario introducir no-médicos en los sistemas de toma de decisiones a fin de atender a las urgentes exigencias de los funcionarios del presupuesto. Se empieza por crear Comités de optimización de servicios y auditorías para evaluar el rendimiento de la tecnología. Pronto se hace claro que para doblegar la resistencia ética es preciso crear Comités de Bioética.
La fiebre comitológica en Bioética supera todas las previsiones hechas por Parkinson. Hay Comités que agrupan a investigadores en ciencias básicas, a médicos clínicos, a farmacólogos que trabajan en la industria, a médicos retirados, a moralistas, a filósofos, a juristas, a representantes de las corporaciones médicas, a psicólogos sociales y a representantes de las asociaciones de consumidores o de pacientes de tal enfermedad. Es fascinante este mundo de los Comités. Muchos de ellos tienen un destino trágico. Su trabajo resulta ingrato. No se logra la mayoría deseada o predominan las abstenciones. Los filósofos no acaban de entender las complejas situaciones a que se ve enfrentado el médico. Los profanos tienen a veces prejuicios invencibles. Los clérigos son escuchados cada vez con más reticencia en nuestra sociedad pluralista y secularizada. Cuando, tras interminables negociaciones sobre los significados de las palabras y la colocación de las comas y después de hacer milagros de persuasión y paciencia, el Presidente del Comité consigue la aprobación de unas recomendaciones provisionales y las da a conocer, prácticamente siempre se produce el mismo fenómeno: después de un paso fugaz por las páginas de los periódicos, entre críticas de unos y alabanzas de otros, las recomendaciones son rápidamente olvidadas y sustituidas por otras nuevas. El proceso se inicia de nuevo. Este ha sido en destino del más famoso Comité de Bioética de nuestros días. El Informe del Comité Warnock, saludado como una pieza magistral de prudencia y sabiduría, es ya historia. No sirve: el Parlamento británico no lo ha utilizado para preparar sus leyes. Ha ordenado que se constituya otro Comité.
Se extiende entonces el desánimo entre los miembros de los Comités y también entre los médicos que esperan mucho de la ética de consenso. Contemplando la situación de desamparo en que a veces se encuentra el médico ante ciertos dilemas éticos, un editorialista del JAMA comentaba hace algunos años: “Los dilemas éticos de la Medicina esquivan con frecuencia una solución racional. Algunos de los conflictos éticos que se plantean al médico están hechos de la misma pasta que una tragedia griega clásica, más necesitados de las percepciones intuitivas de un Esquilo que del análisis lógico y moral de un Aristóteles. De momento, sin la ayuda de uno y otro, el médico, enfrentado a tales dilemas, deberá ser el dramaturgo y el filósofo de sí mismo”.
¿Puedo concluir de esta esquemática descripción de la crisis de la Bioética en nuestra sociedad que el Médico necesita ser experto en Ética médica si quiere sobrevivir como agente moral autónomo?
V. La necesidad de una ética en medicina
Este es el título que se me ofreció para esta conferencia. No se me pidió hablar de la necesidad general de la Ética en Medicina, sino de UNA Ética específica.
El primer punto, la necesidad de la Ética en la práctica médica apenas necesita demostración, después de lo dicho hasta ahora. La Ética médica empapa toda la Medicina, es su nervio. Sabemos que la Medicina es en sí misma una actividad moral. Nada de lo que hace el médico carece de significación moral, pues todos sus esfuerzos se dirigen, en último término, a tomar decisiones, a realizar actos que buscan hacer bien a otra persona que está necesitada de ayuda y curación. En Medicina todo es éticamente significativo. Así lo han venido señalando todos los Códigos y Declaraciones de Deontología que han inspirado la conducta del médico de todos los tiempos.
El problema radica en decidir si es suficiente que cada uno sea su propio dramaturgo y su propio filósofo o si, por el contrario, hemos de sentarnos a los pies de un maestro y aprender de él. Para responder preguntas como ésta, me parece que es esencial volver al principio.
Con Hipócrates, la Medicina se liberó de su primitivismo mágico y se convirtió en una actividad científico-natural, en la que la observación, la experimentación y la estadística son la base de la teoría y la práctica médicas. Pero fue también con Hipócrates cuando el médico, consciente de su poder sobre el hombre, se sometió a un código de elevadas exigencias morales. El médico hipocrático advierte que cuando atiende a un enfermo, cuando toma decisiones de las que dependen la vida o la muerte de sus semejantes, está investido de un poder formidable, del cual no puede abusar. Por eso jura delante de los dioses del Olimpo que mantendrá su vida en la pureza y santidad, como queriendo dar a entender que toda su actividad se realizará bajo la mirada de la divinidad. Esta es la fundamental razón por la que el Juramento hipocrático pudo ser incorporado a la Medicina de tradición judeo-cristiana y musulmana.
Yo no creo que sea posible restituir a la fragmentada Ética de la sociedad pluralista de hoy la unidad perdida sin recurrir de algún modo a sus raíces religiosas. El respeto al hombre es el núcleo de la Ética médica. La razón del triunfo y aceptación masiva de la Declaración de Ginebra de la Asociación Médica Mundial, lo mismo que de muchas de sus Declaraciones posteriores, es precisamente que al consagrar el máximo respeto al hombre enfermo como manantial de la Ética del médico trasvasaba a la nueva fórmula laica de la Declaración todos los valores religiosos contenidos en el antiguo Juramento.
No es posible una Ética médica válida para la Medicina que no se base precisamente en la idea de que el hombre enfermo está revestido de una particular dignidad. La dignidad del enfermo, paradójica y afortunadamente, reclama del médico, y por encima de las exigencias de la dignidad general del hombre, un suplemento de aprecio que es directamente proporcional a la debilidad, la minusvalía o al peligro que le supone la enfermedad.
Pero algunas corrientes éticas que circulan por el mundo de la Medicina contemporánea se han vuelto ciegas a los valores humanos del hombre enfermo. La penetración del hedonismo en la mentalidad contemporánea, su rechazo de la debilidad y del dolor; la tentación del hombre de hacerse dueño de su propio destino y programador de la sociedad; el casi irresistible atractivo de penetrar en las áreas más íntimas de la persona para instrumentalizarlas y hacer de la sexualidad y de la mente del hombre un instrumento dócil a la manipulación, todas estas cosas que hace unos años nos asustaban y que ahora se están abriendo camino hacia las leyes permisivas, todo esto es resultado de la pérdida de respeto al hombre. La Medicina que trata con el hombre en sus situaciones de mayor debilidad es el campo ideal para instaurar el dominio del fuerte sobre el débil.
La Medicina no puede ser neutral éticamente. Ni en la aplicación de los conocimientos adquiridos por la investigación, ni tampoco en la fascinante empresa de la investigación biomédica. Hasta qué punto esto está olvidado lo demuestra el rechazo por amplios sectores de la profesión de la vigorosa incitación al respeto que es la Instrucción sobre el respeto de la vida humana naciente que ha publicado hace unos días la Congregación para la Doctrina de la Fe. Es penoso para quien está metido en el mundo de la Deontología médica el comprobar el deterioro que la idea de respeto a la vida humana y a la integridad de la persona ha experimentado en los últimos tiempos, una vez que la tolerancia social al aborto anestesió la conciencia moral de la sociedad.
Hay que restituir a la Ética médica su compromiso de respeto a la vida y a la integridad personal del enfermo. Nos conviene a cada uno de nosotros hacer de vez en cuando una cura de humildad y, dejando a un lado los triunfalismos cientifistas, ponernos de nuevo a servir al hombre con todos los recursos y todo el respeto. Y según el modo específico del médico, que es servir a los débiles. Los débiles son supremamente importantes en Medicina. La Ética médica no es una Ética de poder, sino de servicio.
Yo no oculto en ninguna de mis intervenciones ante colegas que es necesario cultivar el estudio de la Ética médica, no para hacerse muy hábiles en el manejo del raciocinio ético, sino para crecer en sensibilidad y capacidad de respuesta ante las exigencias del respeto. Einstein decía que la preocupación por el hombre y por su destino debe ser siempre el interés principal de todo esfuerzo técnico y científico. A veces, encuentro colegas que me reprochan esta insistencia en la preocupación en respetar al hombre que me lleva a hacer referencia a los valores trascendentes, que consideran una intolerable intromisión traer a colación cualquier referencia a los valores religiosos en la discusión de los problemas éticos de la Medicina. Les respondo que es ilusorio reivindicar la neutralidad moral de la investigación científica y sus aplicaciones y les digo que toda polémica acerca de la existencia de una ciencia libre de valores es vana. La Ciencia, aunque concedo que pueda excluirse la Astronomía, está toda ella fuertemente cargada de valores morales de implicaciones más o menos próximas para el modo moral de vivir el hombre. Les recuerdo lo sucedido en Harvard cuando gran parte del profesorado reaccionó con escandalizada sorpresa ante la afirmación pública y solemne de un profesor en el sentido de que en toda enseñanza universitaria debería haber una dimensión religiosa. Se temía que de nuevo en aquel templo del saber científico pudiera el oscurantismo y el dogma ocupar el lugar de la libre indagación y de la discusión libre. El profesor en cuestión se vio obligado a explicar que por dimensión religiosa en la enseñanza universitaria no quería dar a entender otra cosa que esto: que pensaba que todos los profesores, cualquiera que pudiera ser la materia que enseñaran, estaban obligados a dedicar una atención suficiente a los valores últimos.
No hace mucho tiempo, aquí, en Suiza, concretamente en Basilea, se reunieron en una Conferencia algunas personalidades del Judaísmo para tratar de los Valores éticos en Medicina. Mi amigo, el Prof. Shymon Glick, Decano de la Facultad de Medicina de Ber-Sheva, terminó así su intervención: “Hay un problema decisivo: el de saber si es posible que, sin restaurar entre nosotros la categoría de lo sagrado, esa categoría que ha sido destruida a fondo por el iluminismo cientifista, es posible tener una ética capaz de hacer frente al formidable poder que tenemos hoy y que sigue creciendo sin cesar y que nos sentimos empujados a usar. Personalmente, concluía Glick, yo creo que la respuesta a esa pregunta es un NO inequívoco”.
Ese es también mi pensamiento. No solo es que la Ética, en general, sea necesaria a la Medicina. Pienso que la Medicina necesita UNA Ética: la del respeto al hombre.
Muchas gracias por su atención y por su infinita paciencia.