Rechazo de tratamiento y huelga de hambre
Gonzalo Herranz
Departamento de Bioética, Universidad de Navarra
Esquema de lección, Murcia, 1996
a. Caso de la anorexia nerviosa
b. Suicidas lúcidos que se niegan a ser tratados (lavado gástrico, diálisis)
c. Rechazo de tratamiento a menores: exención religiosa de las normas sobre abuso infantil
d. Adultos que rechazan tratamiento
La relación ordinaria, de oferta de tratamiento, seguida de aceptación y cumplimiento, incluye también desobediencia y formas suaves de rechazo.
Las omisiones, frecuentísimas, de la pauta establecida.
Datos escalofriantes: se omite el 40% de los medicamentos prescritos. Alrededor del 30% de las intervenciones invasivas propuestas. Del 20% al 30% de las visitas de revisión asignadas. Las indicaciones sobre estilos de vida son ordinariamente dejadas de lado.
El paciente tiende espontáneamente a ser desobediente. Una escala de personalidades: de obedientes estrictísimos a rebeldes frívolos. Un tipo especial de paciente molesto es el no cumplidor. En Medicina, la obediencia, la compliancia, es asignatura pendiente.
No se trata muchas veces de un rechazo formal, sino de un ajuste de dosis, de una adaptación personal del tratamiento, del juicio de beneficio/molestia que hace el paciente. Hasta cierto punto, se puede pensar que el consentimiento informado se otorga en dos fases: en el encuentro personal médico/paciente a la hora de prescribir. Y después, cuando el paciente selecciona y modula los tratamientos. Esto ocurre de modo especial en los tratamientos de afecciones crónicas, en tratamientos psiquiátricos a largo plazo. Un tema fascinante, en juegan que la racionalidad, la simulación y el secreto deseo de no mejorar.
Pero otras veces, por razones más profundas, se produce un rechazo de tratamiento salvador de la vida, tratamiento que pone en juego la sinceridad profesional del médico.
No se puede olvidar que el paciente tiene derecho recibir información acerca de las alternativas de tratamiento y tiene derecho a elegir. Por tanto, el paciente puede escoger: puede aceptar un tratamiento u otro, puede solicitar una segunda opinión. Incluso, puede decidirse en favor de no ser tratado: por miedo a una intervención, por el costo del tratamiento, por razones variadísismas.
Todo eso puede negociarse: momento cognoscitivo, negociación, decisión (recoger del artículo de Valencia lo esencial de la relación médico/paciente).
Lo que plantea problemas en ética médica son unos tipos más específicos de rechazo de tratamiento: de la intervención necesaria para salvar la vida, de los tratamientos proscritos por la propia religión.
Los casos más conocidos son los planteados por convicciones religiosas o políticas.
Unos, plenamente racionales, se basan en el respeto de la vida, como es el caso de la mujer gestante que no quiere seguir la opinión del médico de que el aborto puede mejorar su pronóstico.
Otros, se basan en supersticiones, en convicciones contrarracionales o en interpretaciones aberrantes, fundamentalistas, de la Biblia. Es el caso de los testigos de Jehová en su rechazo a recibir transfusiones de sangre, o el de los seguidores de la secta de la Ciencia cristiana que rehúsan el tratamiento médico confiados en el valor curativo de la oración.
Otros, en fin, corresponden a casos de disidencia política, cual es el caso de los activistas o los encarcelados que hacen huelga de hambre.
Norma ética básica: Al considerar la legalidad y la rectitud ética del tratamiento médico o quirúrgico a un paciente que, por cualquier razón transitoria o permanente, carece de la capacidad de consentir al tratamiento, se tiene por axiomático que el tratamiento que es necesario para preservar la vida, la salud y el bienestar del paciente puede ser aplicado legalmente y éticamente sin consentimiento. BMJ 1992;305:478-479.
Las situaciones son bien conocidas pues, de ordinario, los medios de comunicación se hacen eco de ellas.
Enfermedad que consiste en rechazar tratamiento:
a. Caso de la anorexia nerviosa
b. Suicidas lúcidos que se niegan a ser tratados (lavado gástrico, diálisis)
c. Rechazo de tratamiento a menores: exención religiosa de las normas sobre abuso infantil
American Academy of Pediatrics. Committee on Bioethics. Religious Exemptions from Child Abuse Statutes. Pediatrics 1988;81:169-171.
Casos. Niños de 3 ó 4 años, con meningitis, leucemia, neumonía, obstrucción intestinal, infecciones y tumores. Por razones pseudorreligiosas: Asamblea de la fe, christian Science, Asamblea de Cristo.
Papel de la religión en la educación y la vida familiar y social.
Libertad de los padres para educar a sus hijos en su fe. Pero el límite de posibles abusos es difuso.
Los padres, cualquiera que sea su religión, procuran el bien y la salud de sus hijos.
Tradición social que tiene en cuenta la edad, la madurez, para fijar la dependencia, la validez de los mandatos, el uso de fuerza física y coerción moral.
Pero es aberrante la convicción, es pseudorreligiosa, si daña. La libertad religiosa no es defensa para las acciones crueles o inhumanas.
Hay, junto a eso, desconfianza en los médicos, poca fe en la medicina. Se cree en la curación por la fe: multitud de enfermedades curan sin ir al médico.
Pero, ante la enfermedad grave para la que hay intervenciones eficaces, es irracional rechazar el tratamiento. No se puede correr el riesgo de morir o de quedar permanentemente lesionado cuando hay intervenciones eficaces.
Se da, por otra parte, el maltrato infantil, abusos y sevicias. Obligación de defender al débil, con persuasión y educación. Obligación de denunciar abusos: derogación del secreto.
El médico en un conflicto de deberes: importancia de la familia y del papel de los padres vs. beneficiar al niño con la medicina. No puede contemplar pasivamente que se haga mártir de las convicciones de los padres al niño. No pueden denegar al niño los tratamientos básicos y eficaces.
La mayoría de las sentencias judiciales toman partido por salvar al hijo. Según los lugares, toman al niño bajo la potestad del tribunal y lo entregan al médico para que lo cure. Minnesota, 1992, caso de niña diabética, en que rechazaron la insulina y al médico, no fueron condenados los padres. Influyentes en política.
Y qué pasa cuando el niño, ya mayorcito, capaz de muchas decisones, de consentir éticamente, toma partido por sus padres y hace el papel de un adulto que rechaza por convicción el tratamiento.
No necesita tener la mayoría de edad civil, basta que sea un adolescente maduro.
Esto nos lleva a estudiar el caso de los
d. Adultos que rechazan tratamiento
Imperio del principio de autonomía. Tradición judicial y cultural americana, que se ha extendido a Europa. Mucho más en ambientes académicos, políticos y judiciales que en la vida de los individuos.
Anecdotario, desde Ghandi a antinucleares.
Episodios de tensión política, duros, en UK, en el penal de Maze, cerca de Belfast, donde 10 activistas del IRA murieron en huelga de hambre, en 1981.
Episodios de activismo social: sufragistas de hace 80 años, antinucleares de hoy.
Presos comunes que protestan contra condiciones de las cárceles, errores de juicio.
Situación especial de España por el suceso de los Grapos de Zaragoza, con muerte trágica del Dr. Ramón Muñoz Fernández, el 27 de marzo de 1990. Hay una importante sentencia del Tribunal Constitucional que hace prevalecer, para el caso de los presos, en virtud de la especial dependencia que tienen frente al Estado, la preservación del derecho a la vida sobre el derecho a la libertad autónoma de morir por inanición, y que obliga a la realimentación forzada del huelguista.
Pero nos hemos habituado a la huelga de hambre civilizada, caso de los activistas del 0,7 %.
Caso especial de los médicos de Pakistán, que no hacen huelga médica, sino huelga de hambre.
La ética médica dividida.
Visión europea-continental: FIGE.
Visión anglosajona USA, UK, Portugal.
Reflejo en la doctrina de la AMM:
Declaración de Tokio, 1975.
Declaración de Malta, 1991; revisada en Marbella, 1992.
Cambio significativo.
Tokio. Normas directivas para médicos con respecto a la tortura y otros tratos o castigos crueles, inhumanos o degradantes impuestos a personas detenidas o encarceladas.
El preso que rehúsa los alimentos y a quien el médico considera capaz de comprender racional y sanamente las consecuencias de tal rechazo voluntario de la alimentación, no deberá ser alimentado artificialmente. La opinión de ese médico sobre la capacidad racional del preso deberá ser confirmada al menos por otro médico ajeno al caso. El médico deberá explicar al preso las consecuencias que puede acarrearle su rechazo de alimentos.
Malta/Marbella: Sobre las personas en huelga de hambre.
Una declaración larga, que trata en su introducción del conflicto de valores que se le presenta al médico: la obligación de respetar el carácter sagrado de la vida, y el deber de respetar la autonomía del paciente. Conflicto que se agrava en el huelguista de hambre que ha dejado instrucciones claras de no ser realimentado cuando entre en coma. Dilema del médico.
La relación es una relación médico/paciente. “Esta relación puede existir a pesar de que el paciente no dé su consentimiento a ciertas formas de tratamiento o intervención”.
La decisión final sobre la intervención se debe dejar a cada médico, sin la participación de terceros cuyo interés principal puede no ser el beneficio del paciente. Sin ambrago, el médico debe dejar bien claro al paciente si puede o no aceptar su decisión de rechazar el tratamiento, o en caso de coma, de la alimentación artificial, lo que implica un riesgo inmediato de muerte. Si el médico no puede aceptar la decisión del paciente de rechazar dicha ayuda, entonces el paciente debe tener el derecho de ser atendido por otro médico.
Conducta ética:
No ejercer presión indebida para que el paciente suspenda la huelga de hambre.
El tratamiento o la atención a la persona en huelga de hambre no debe estar condicionada a su suspensión.
Deber de informar sobre las consecuencias y sobre los peligros específicos. Claridad de la información. Uso de intérprete.
Derecho de pedir una segunda opinión por parte del huelguista. Derecho a cambiar de médico.
Tratar infecciones y equilibrio hídrico. Cualquier tratamiento aplicado ha de ser consentido por el paciente.
Asegurarse el médico cada día que el huelguista desea o no continuar su acción. Deseos de tratamientos intercurrentes.
Llevar una historia clínica. Guarda del secreto.
Cuando entra en confusión o coma, el médico ha de tener la libertad de decidir por su paciente el tratamiento que considera mejor a su estado, teniendo en cuenta la decisión tomada sobre la atención durante la atención prededente del paciente, durante la huelga de hambre, decisión independiente y en conciencia.
Defender la libertad de cada huelguista en casos de huelga colectiva, separando unos de otros.
Deber de informar a la familia, si no lo ha prohibido el paciente.
Asunto complejo.
Comentario al Código.
Distinción general entre adultos y menores. Límite incierto.
Discernir el grado de adhesión del paciente a su “credo”: conversar con él a solas, aclarar su decisión, sin coacción de correligionarios.
Respetar hasta el límite.
Prometer honradez, y decir cuál va a ser la conducta del médico.
Dejar libertad.
Diversidad de situaciones: cirugía programada/situaciones de urgencia por anemia aguda.
Buscar soluciones: hemodilución, eritropoyetina, recuperación de sangre de campo operatorio.