Actas del Congreso Internacional de Bioética 1999. Bioética y dignidad en una sociedad plural

_{Índice del Libro}

Ética de los trasplantes

Hans Thomas
Director del Lindenthal Institüt (Colonia)

I. La muerte cerebral: ¿criterios de extracción de órganos o muerte del hombre?
II. El debate precedente a la ley de trasplantes en Alemania
III. Muerte cerebral: ¿Saber o convención?
IV. ¿Filosofía o experiencia?
V. La muerte cerebral entre la vida y la muerte - ¿un tertium comparationis?
VI. Consecuencias éticas para la Medicina de Trasplantes

I. La muerte cerebral: ¿criterios de extracción de órganos o muerte del hombre? 

Desde el 5 de noviembre de 1997 existe en Alemania una ley sobre trasplantes. La ley debía contribuir a crear un marco de seguridad para los cirujanos que llevan a cabo trasplantes y animar a la donación de órganos, puesto que la cifra de ésta es muy baja. En 1997, la media anual de donantes tras muerte cerebral fue de 13 por cada millón de habitantes, comparados con los 27 de España1.

Desde la entrada en vigor de la ley, la discusión ética se centra en Alemania especialmente en torno a los principios de alocación, es decir, en torno al problema de una distribución justa de los órganos. Según la ley los "órganos de tramitación obligatoria" (corazón, riñones, hígado, pulmones, páncreas e intestino) sólo pueden ser transmitidos a centros reconocidos de trasplante2.

Una tendencia en este debate es la de mantener fuera de la decisión de reparto a los propios cirujanos de trasplantes. Este reparto ha de permanecer como una cuestión organizativa de carácter económico-social y no debe convertirse una decisión triage de los médicos.

La ley no comprende de modo expreso ni la donación de sangre, ni la de médula espinal, ni los órganos o tejidos embrionarios y fetales. Si bien la exclusión de éstos últimos del ámbito de aplicación de la ley no parece evidente, tampoco es, desde luego, casualidad, puesto que los experimentos con inyecciones de tejidos fetales invierten completamente el fundamento jurídico de la norma. En efecto, según la ley, la muerte del donante de órgano es requisito para la extracción. Dicha muerte se determinará "según el estado de la ciencia médica". Determinante es, por tanto, la muerte cerebral: la destrucción de todo el cerebro. Sin embargo, las inyecciones de células fetales sólo son interesantes si son tomadas del cerebro de un feto vivo.

En cuanto a la donación de órganos de donantes vivos, la ley es muy restrictiva, a pesar (¿o quizás justo por ello?) de la escasa disponibilidad de donaciones de órganos tras la muerte cerebral. Permite la donación de riñones sólo entre parientes de primer y segundo grado, entre esposos, novios o bien entre personas con una relación cercana, y sólo tras la declaración de dos médicos imparciales y tras el examen de los motivos y circunstancias por parte de una comisión consultiva.

II. El debate precedente a la ley de trasplantes en Alemania 

Antes y durante el trámite de esta ley, es decir antes de noviembre de 1997, tuvo lugar en Alemania un extenso y acalorado debate sobre los trasplantes. Las discusiones se centraban en torno a dos temas. En primer lugar, qué relevancia tiene el consentimiento por parte del donante de órganos y qué exigencias han de cumplirse para asegurarse de esa aceptación. En segundo lugar, la cuestión de si un muerto cerebral está realmente muerto o no.

En el transcurso de las discusiones tanto científicas como públicas en torno a los dos temas se ha mostrado -pese a la exhaustividad de los argumentos aportados- lo deseable de que estas cuestiones tan básicas no sean tratadas bajo la presión política de los diferentes intereses de grupo. Esta experiencia me permitirá que adelante dos anotaciones a las discusiones éticas y jurídicas sobre cuestiones límite de la medicina:

1. Bajo las condiciones del reinante "pluralismo de valores" (que es en realidad un pluralismo de pareceres sobre el valor), el llamado discurso ético -esto también es válido para la toma de decisiones en las comisiones éticas institucionalizadas-, se convierte necesariamente en una discusión jurídica, cuando no política. Los participantes tienen que ponerse de acuerdo entre sí en cuanto aparezcan las diferentes versiones sobre lo que es verdadero o falso, bueno o malo, permisible o no, y que se reconozcan igualmente válidas durante todo el discurso. Esto significa que la reflexión ética de cada uno de los participantes antecede al discurso. En todo caso, o tiene lugar aparte o no tiene lugar. El fin de la discusión es entonces la búsqueda de puntos en común según el ideal típico, por consenso. En realidad, es suficiente la búsqueda de una mayoría, como en política3.

2. El discurso ético convertido en una discusión jurídica tiende, especialmente si se lleva a cabo bajo la presión de intereses, a argumentaciones racionales pragmáticas. Esto, en el caso de cuestiones ético-médicas, se lleva a cabo en dos niveles: el empírico-médico y el jurídico.

Por ejemplo, en el ámbito médico, se ha impuesto la práctica de la fecundación en vitro motivada por el interés en conseguir niños probeta y por el interés, todavía mayor, en investigar sobre embriones tempranos. Y todo ello a pesar de los motivos existentes para protegerlos. De modo análogo, la identificación de la muerte cerebral con la muerte del hombre seguramente no se habría establecido jurídicamente sin el fuerte interés médico en el trasplante de órganos.

En el ámbito jurídico, el 56º Asamblea de Juristas Alemanes de 1986 trató el tema de La fecundación artificial. Orientado hacia la protección de embriones, se optó contra la producción de más embriones por fecundación in vitro de los que se transfieren al útero materno –ya de la madre, ya de otra mujer-. ¿Qué pasaría entonces si, a pesar de todo, existiesen embriones sobrantes? La conferencia se inventó el término embriones huérfanos. A éstos, se dice en la conclusión, "hay que abandonarlos a su destino"4. La expresión "embriones huérfanos" permitió una normativa divergente, inspirada por un razonamiento jurídico-pragmático.

Otro ejemplo. No se trata con éste de prejuzgar la cuestión de si el muerto cerebral está muerto o aún vive. La tesis de que está muerto ofrece una solución jurídica sencilla para el permiso de trasplante. Sin embargo, la mera conclusión de que la muerte cerebral es un criterio fiable de la extracción de órganos daría pie a especulaciones acerca del menosprecio de la prohibición de matar. Algunos autores temieron que, con el permiso del donante, la extracción de órganos pudiese ser interpretada como una especie de muerte solicitada o al menos acercarse a ella. Por esa razón aceptaron la tesis de muerte cerebral = muerte. Se trata de un argumento jurídico racional pragmático para una determinación ontológica, en sentido clásico.

En Alemania la gran mayoría, y además la especializada del mundo de la Medicina, defendía la tesis muerte cerebral = muerte. Acudían a un hecho médico-empírico. No se trata de una nueva definición de la muerte, sino, una vez más, tan sólo de un cierto indicio de muerte, después de que el paro cardíaco dejó de cumplir esa función. Los oponentes, una minoría, sostenían que el muerto cerebral aún vive. Y concluían que no debía permitirse la extracción. Esto tornaba tensa la discusión, unido además a que parte de los medios de comunicación removieron el fuego con reportajes sobre ciertos casos de diagnóstico fallido de muerte cerebral. (Respetando las "directrices para establecer la muerte cerebral"5 de la Cámara de Médicos Federal y su seguimiento por neurólogos o cirujanos neurológicos experimentados, hoy por hoy quedan prácticamente excluidos los diagnósticos fallidos). Una minoría dentro de la minoría rechazaba la tesis muerte cerebral = muerte, pero consideraba a la par legítimo el trasplante. El legislador, naturalmente, siguió a la mayoría. Insistió, sin embargo, en que la ley tiene que dejar claro que la extracción de órganos de muertos cerebrales es una donación de órganos post mortem. Aquí el legislador se topaba con la dificultad de que definir legalmente qué es la muerte y cuándo tiene lugar exactamente, superaba su competencia.

Este dilema ha dejado su huella en la ley. Según el artículo 3 apartado 1, se permite la extracción "si se ha constatado la muerte según los criterios del estado de la ciencia médica del momento" (no hace mención a la muerte cerebral). Según el artículo 3 apartado 2, la extracción no está permitida "si antes de ésta no se ha constatado el paro definitivo e irreversible de las funciones del cerebro" (se menciona la muerte cerebral pero tan sólo como criterio de extracción). Ambos párrafos no dejan ninguna duda acerca de que la muerte cerebral sea vista como la muerte del hombre. Incluso la ley exige la muerte de todo el cerebro, y veta la muerte cerebral parcial como criterio de extracción.

Respecto al consentimiento del donante existían tres alternativas a debatir, que tratan de conciliar el respeto ético a la voluntad del donante con el creciente interés social en la oferta de órganos. En la primera de ellas, la propuesta de "no negativa", la extracción de órganos estaría permitida siempre que el donante y sus parientes más próximos no objetaran nada en contra. En segundo lugar, la denominada "propuesta de información", aboga por recabar información de los parientes cercanos de la intención de una extracción de órganos -siempre que por parte del donante no se hubiese tomado ninguna postura-, si bien a éstos no se les interrogaría al respecto. Si no hubiese ninguna negativa se podría extraer. Por último, la propuesta "de consentimiento" hacía necesaria una intención expresa de consentimiento. Los seguidores de una propuesta de consentimiento en sentido estricto exigían un consentimiento documentado del donante de órganos. Para la propuesta de asentimiento en sentido extensivo sería suficiente su presumible consentimiento, de no existir un deseo expreso del donante. La decisión pasaría a manos de los parientes más cercanos (o a una de las personas asignadas por el donante para tomar la decisión). Esta ley ha acogido la propuesta de consentimiento en sentido extensivo.

III. Muerte cerebral: ¿Saber o convención? 

En el debate en torno a la voluntad de los donantes se podría tener la impresión -por lo demás igual que en muchos debates actuales de ética médica en los que se destaca la autonomía del paciente- que el único mandamiento ético a tener en cuenta sea el respeto a la decisión propia del afectado. Sin embargo, a pesar de que ni siquiera la actuación apropiada del médico puede imponerse contra la voluntad del paciente, tampoco el médico puede hacer depender su actuación de lo que el paciente quiera. Éste puede exigir que se deje de hacer algo, pero no el que se actúe de una forma determinada. También el médico es un sujeto ético. La voluntad del paciente es importante para él, pero como instancia subordinada; ayuda en la decisión definitiva entre varias alternativas, que en sí mismas están permitidas éticamente. La voluntad del paciente no puede justificar una acción éticamente reprochable. Esto es válido tanto en el caso de muerte solicitada como cuando no se accede a amputar la pierna sana de un mendigo que lo desea porque espera obtener así elevados ingresos. También en la cuestión central de la Medicina de trasplantes, que sigue siendo la cuestión del estado de la muerte cerebral, la voluntad del donante no sustituye la justificación ética objetiva.

En la discusión alemana sobre la muerte cerebral muchos filósofos y teólogos opinaban que competía a los médicos el decir cuando comienza la muerte. En esto no se encontraban solos, puesto que ya el Papa Pio XII6 había expresado lo mismo. Con vistas a la constatación del momento exacto de la muerte -desde el punto de vista de la religión acerca del momento exacto de la separación del alma y el cuerpo- Pío XII llamaba incluso la atención sobre la inexactitud de conceptos como "separación" y "cuerpo". El alma no es una substancia visible y su separación del cuerpo, como tal, no se puede observar. Se trata de constatar cuándo acaba el efecto del alma, es decir, cuándo deja de transmitir vida al cuerpo, al organismo, como totalidad unitaria -debemos interpretar completando-. Así se expresa la Iglesia Católica hasta el momento. Sin embargo, Pio XII al rechazar la competencia eclesiástica para constatar el momento exacto de la muerte e indicar que esto era cosa de la Medicina, debiera haber exigido que ésta se constatase con medios científicos médico-empíricos y que no se forzase la Filosofía.

En el mundo de la Medicina se reconoce ampliamente que los muertos cerebrales ya no viven. Son cadáveres. La muerte cerebral se considera la muerte del hombre.

Surgen entonces tres cuestiones:

1. ¿Descansa esa validez sobre el saber?

2. Si es así, ¿descansa ese saber sobre conocimientos científicos empírico-naturales?

3. ¿Se fundamenta esa validez sobre un acuerdo normativo?

Si la ecuación muerte cerebral = muerte es el resultado de un acuerdo, orientado a proporcionar un supuesto plausible como fundamento general de actuación en una cuestión indefinida, lo comprendo y quiero dejarlo tal cual. La tercera cuestión no requiere por ello ser tratada.

Para la segunda cuestión existe por de pronto una respuesta breve, a cuya profundización se unen más reflexiones. La respuesta breve: un muerto cerebral con respiración artificial permanece caliente, suda, muestra todavía reflejos; un cadáver se pone frío, rígido, cambia de color, desprende olores de putrefacción. Apelando a la experiencia no se pueden considerar como idénticos dos estados empíricos (o procesos) distintos.

La decisión del comité de Harvard ad hoc de 1968 de fijar7 la muerte cerebral como criterio de la muerte, respondía, por un lado, a una razón práctica: legitimar la extracción de órganos en los muertos cerebrales; por otro lado, a una razón objetiva: el paro cardíaco había dejado de ser un claro indicio de muerte como consecuencia de la reanimación a través de masajes cardíacos, y aún con más razón con el trasplante de corazón. Con el empleo de la máquina de circulación extracorpórea, que sustituía corazón y pulmones, el corazón ya no constituía, en sentido estricto, un órgano necesario para la vida. Quien recibe el órgano en un trasplante de corazón, vive un tiempo sin él. La experiencia de que al paro cardíaco le seguían irremediablemente las señales infalibles de la muerte: interrupción de la comunicación, inmovilidad, enfriamiento, rigidez, demudación, olor pútrido era la razón por la que éste era considerado un indicio fiable de muerte. Se sabía, sin embargo, que el cerebro reacciona muy sensiblemente a un fallo de la circulación sanguínea interrumpiendo las funciones cerebrales. Transcurridos 10 minutos, el cerebro está totalmente destruido. El fallo de las funciones cerebrales lleva a una parálisis de la respiración, ésta a que el corazón no sea alimentado con oxígeno, con lo cual se produce el paro cardíaco y el resto de las ya conocidas señales de muerte. Ante esta interdependencia de corazón y cerebro era lógico ver en el fallo irreversible de las funciones cerebrales, mejor, en la destrucción de todo el cerebro, la indudable y decisiva señal de muerte. Hasta aquí nos movemos en el terreno de la experiencia médica.

Si el fallo de las funciones del cerebro se da en un paciente que está conectado a un respirador -sólo en este caso hablamos en sentido estricto de muerto cerebral- no siguen entonces ni el paro de corazón, ni los conocidos indicios de muerte. El respirador actúa (si es el caso con avalo de otras medidas) como prótesis, que sustituye una función importante. Así como una prótesis sustituye cualquier función corporal, como en el caso del marcapasos la regulación del corazón, el respirador carga con el control de la respiración. El corazón sigue latiendo, la circulación sanguínea del muerto cerebral sigue funcionando. Pero se trata -según el concepto de muerte cerebral- de un cadáver.

La muerte cerebral se declaró como señal irreversible de muerte, porque -así el razonamiento original- a ésta le sigue también el paro cardíaco. Con otras palabras, porque, según los conocimientos médicos, es imposible vivir sin el funcionamiento del cerebro. Esta imposibilidad médica se enfrenta al hecho de que, con respiración artificial, en la unidad de cuidados intensivos, siguen funcionando el corazón y la circulación sanguínea. Desde el punto de vista médico se suele argumentar que el muerto cerebral está a pesar de todo muerto pero que la función de la circulación sanguínea se mantiene desde fuera de forma puramente maquinal y técnica.

Este argumento es interesante porque nunca se utiliza si alguien vive sólo gracias a un marcapasos que garantiza el funcionamiento de la circulación sanguínea desde fuera y técnicamente. Sin embargo, tampoco esto se corresponde con la realidad. Si bien el respirador es una condición indispensable para que permanezcan las funciones fisiológicas en el muerto cerebral, no es suficiente, pues no se trata solamente de una función más o menos mecánica de la circulación. En el organismo del muerto cerebral permanecen invariables el metabolismo y la homeóstasis, se suceden procesos de desgaste de energía, se aprovecha la alimentación, se puede incluso continuar con un embarazo. Todo esto no son las funciones propias de la naturaleza de una bomba de aire, de una infusión de alimentos y de, por ejemplo, eventuales medios añadidos para estabilizar la circulación.

IV. ¿Filosofía o experiencia? 

Mucho más peso tiene el argumento de los que defienden la tesis de muerte cerebral = muerte, alegando que un hombre está muerto cuando el organismo en la totalidad de su funcionamiento integrador deja de existir. Este es el caso en la muerte cerebral, puesto que el cerebro integra las funciones corporales en un todo unitario. La fórmula breve es: sin cerebro no hay integración del organismo. Sin embargo, no se puede discutir este argumento sin recurrir a razonamientos filosóficos. Se podría pensar que la pregunta "¿Qué es la vida?" es una pregunta biológica. Si bien algunos como el internista vienés y cardiólogo Johannes Bonnelli están convencidos de que a la conclusión de que la muerte cerebral es la muerte del hombre se llega exclusivamente a través de datos empíricos, los razonamientos que preceden confrontan previamente al lector con cinco criterios de elevada argumentación filosófica sobre la vida. Como criterios de la vida en general nombra la inmanencia (origen propio) y la dinámica propia (movimiento propio); como criterios de un ser viviente concreto en su totalidad final menciona la unidad propia (indivisibilidad), la integridad propia (el darse forma por sí mismo) y la identidad propias (continuidad)8.

Como muchos otros médicos, Bonelli interpreta "las señales de vida" que quedan en el muerto cerebral como expresión de las funciones vitales que permanecen en los diferentes órganos. En vista de las funciones vitales propias de varios órganos a la vez (la continuación de un embarazo) crea el término "biotopo orgánico". ¿Saber empírico o la interpretación en el sentido de una convicción, que ya existía desde un principio? Evidentemente es pedirle demasiado a la experiencia.

Pero ¿puede el esfuerzo filosófico responder a nuestra primera cuestión si la ecuación muerte cerebral = muerte es objeto del saber? Otra línea de argumentación supera filosóficamente a la de Bonelli compitiendo con ella: se trata en todo caso de la "muerte de la persona", puesto que definitivamente el hombre ya no es capaz de cumplir determinadas funciones típicamente humanas, esto según la "teoría de la espiritualidad". Aun cuando el muerto cerebral en cierto modo todavía viva biológicamente, la persona está muerta. Lo problemático de esta teoría es que en la muerte del hombre distinga entre una muerte de la persona y una muerte biológica. Y aún más problemático es que divida la existencia humana en una existencia personal y en una biológica. Esta argumentación relaciona el ser persona con determinados rendimientos de la consciencia o con determinadas funciones cerebrales, las que sean, que declara como determinantes del ser persona9. Pero estas funciones no cesan una vez destruido todo el cerebro, sino cuando el córtex está destruido o dañado y el paciente sigue respirando aun espontáneamente. La "teoría de la espiritualidad" nos tienta a darlo ya por muerto ("muerte cerebral parcial")10.

La "teoría de la espiritualidad" y la "teoría de la integración" sólo tienen en común que ambas sitúan al yo del hombre en el cerebro. El resto del cuerpo se convierte en un mero órgano añadido. La "teoría de la espiritualidad" no es aceptable filosóficamente, porque carga la explicación ontológica de un fenómeno médico a un concepto de persona que se retrae a la experiencia. Con él se introduce una división entre el hombre y la persona. "Persona es el mismo hombre, no cierto estado del hombre" escribe Robert Spaemann. Los hombres vivos "que manifiestamente no son capaces de dar ninguna señal exterior de vida, no son de ninguna manera otro tipo de seres. Sólo podemos describirlos como defectuosos, enfermos"11.

Antes de entrar a fondo en la "teoría de la integración" es recomendable hacer una digresión sobre el significado de los conceptos. El significado de una expresión -a esto han aludido Mary Geach y Luke Gormally12- no es demostrable, sino que resulta de cómo se trate el concepto. Por lo tanto, de la ecuación muerte cerebral = muerte se deduce inmediatamente un problema de lenguaje no despreciable, detrás del cual se oculta un problema de comprensión.

Que los médicos hayan sido desde siempre llamados a constatar la muerte no significa que sepan más sobre la muerte que los demás. En todo caso podían constatar la muerte antes y más libres de error. Lo que siempre constataron fue que no podían seguir constatando ciertas señales de vida. Esta constatación acababa imponiéndose rápidamente. Y se decía: él o ella está muerto, muerta, o bien: ha muerto. La constatación de la muerte cerebral es complicada justo porque hay señales de vida, porque el muerto cerebral para el espectador ingenuo no está muerto. Si la muerte cerebral es una señal de muerte, la constatación de que alguien está muerto queda fuera de la comprensión y la experiencia humana. Esto se refleja en el lenguaje. No es sólo el sentido común el que se rebela contra "un cadáver con latidos de corazón". Cualquiera que sentado en la cama de su esposa sintiese su pulso, tendría que dominarse mucho si se le dijesen que está muerta. Y el habla enmudece si se le ha de enumerar que es lo que realmente sucede al desconectar el respirador: si ya está muerta, tampoco puede "morir realmente".

El concepto de muerte cerebral obliga a trasladar la competencia de una experiencia humana tan elemental como es el encuentro con un muerto a una instancia científica. Esta alienación plantea el problema de los diferentes horizontes de comprensión del mundo humano generalmente experimentable y del conocimiento científico. Cierto es, aun así, que la comprensión científica tiene una base irrenunciable en la experiencia humana general. Günter Pöltner lo ha mostrado de forma convincente13.

Quien en cada caso vive o muere, escribe Günter Pöltner en otro artículo (que curiosamente apoya el concepto de muerte cerebral), no es un organismo, sino ésta o aquella persona determinada. La ciencia se encarga, legítimamente, sólo del cuerpo humano como organismo vivo. Esta es una reducción consciente, que también debiera permanecer, ya que la vida no es una propiedad del organismo, tampoco una característica del hombre, sino su forma de existencia. Pero el cuerpo humano es el medio esencial de la existencia humana. Por eso el hombre deja de existir con la pérdida de la unidad integradora de su cuerpo14 15.

Para expresar la unidad y totalidad íntegra de un ser vivo, la Filosofía antigua introdujo, como es sabido, el término "alma". El alma, no compuesta, sino realidad unitaria, era el principio de la vida. Ya con Platón la muerte consistía en la separación de alma y cuerpo16. Éste se desintegraba enseguida por estar constituido de partes. Para Platón el hombre era su alma. El cuerpo era irrelevante17, inferior, la cárcel del alma18, su instrumento19. La idea de que el cuerpo también independientemente del alma pueda existir biológicamente sería posiblemente reconciliable con las ideas de Platón.

Sin embargo, con Aristóteles y Tomás de Aquino no cabe el reconocerle al cuerpo una existencia propia. El alma es la forma del cuerpo y el principio de la vida de cualquier ser animado20. Si se separa el alma del cuerpo, el hombre ya no existe, el cuerpo es un cadáver que se corrompe. El alma subsiste, pero ya no es toda la persona, que es el hombre (y -como Tomás sigue pensando teológicamente- será otra vez con el cuerpo de la nueva creación)21.

Resumiendo lo que dicen los filósofos: muerto es quien no está en condiciones de preservar la unidad de su cuerpo vivo22. Y vida es, en pocas palabras, automatio, movimiento desde uno mismo23. Lo cual exige una vez más la integridad total de un organismo.

Entonces el mantenimiento en el muerto cerebral de la circulación, del metabolismo, de la homeostasis, ¿es un estado estático o un proceso dinámico, movimiento? Sí, es movimiento, esto es motio, pero no automotio, dicen los que consideran este movimiento como algo movido "artificialmente" desde fuera. Pero ante los embarazos que se han podido llevar a término con éxito no se puede hablar con certeza. Aristóteles denomina entelequia al dinamismo interior del principio de vida de cada una de las especies vivas que observamos24. Denomina alma a la primera entelequia de un cuerpo orgánico25.

Tomás traduce esto como "anima est primus actus corporis physici organici". Así como en Tomás actus y potentia son opuestos complementarios, lo son energeia (frecuentemente sinónimo de entelequia) y dynamis en Aristóteles. No se debe confundir entelequia con potencialidad. Esta última está abierta a diferentes posibilidades de desarrollo. En-tel-echeia tiene, como la misma palabra indica, el fin en sí misma. El fin (telos), el término (en el sentido de perfección) es el motor propio de vida. En el motor de la vida entelequial (alma) se anticipa la fáctica vida futura que pugna por hacerse realidad.

Aristóteles ya ha planteado los términos de la cuestión sin dar ninguna respuesta satisfactoria para nuestros fines médicos. Una vez ha llegado la muerte cerebral a su telos, a su final ¿se apaga el principio de vida, el motor? ¿O las señales de vida del muerto cerebral demuestran que todavía hay energeia? Quizás Aristóteles arroja una luz de por qué precisamente a los médicos les cuesta tanto separar claramente los conocimientos empíricos de las explicaciones filosóficas. El médico transita entre dos mundos, el de la causa eficiente y el de la final. Por un lado, ha de trabajar científicamente y por otro curar. En la ciencia no existe la causa final. Todo ha de ser conducido a la causa efectiva. Pero curar ya es de por sí un concepto entelequial: determinado por la meta, dominado por el pronóstico. En el muerto cerebral no hay pronóstico. Esto sólo se había dado hasta ahora en la muerte.

El filósofo Pöltner y el médico Bonelli coinciden en pensar que el hombre deja de existir al perder su unidad íntegra. Sólo se puede hablar de vida en sentido propio en referencia a un hombre concreto. A partir de las funciones vitales de determinados órganos o de un conjunto de órganos relacionados entre sí sólo se puede hablar en sentido análogo de "vida". Del mismo en el caso del muerto cerebral, que Bonelli califica por ello de "biotopo del órgano".

Y así ambos siguen la "teoría de la integración" que va mucho más lejos y que busca el puente de enlace con los datos empíricos. Explican que con la muerte cerebral comienza el proceso de desintegración del organismo. También cuando éste se retrasa o se frena exterior y artificialmente, la muerte aparece con la muerte cerebral. Se presupone la máxima, cuya validez está por demostrar: "sin cerebro no hay integración"

V. La muerte cerebral entre la vida y la muerte - ¿un tertium comparationis? 

Hechos empíricos demuestran, por un lado, que con la destrucción del cerebro desaparecen numerosas funciones de control en el organismo y que, por otro lado, todavía permanecen considerables funciones fisiológicas. ¿Se puede trazar una línea de separación entre una unidad orgánica "todavía" integrada -si bien gravemente dañada- o un "mero" conjunto de órganos desintegrados? La respuesta a esta pregunta depende de una decisión puramente cuantitativa: ¿qué punto de integración o de coordinación permite hablar de vida? o ¿a partir de qué nivel de integración o coordinación es preferible hablar de muerte? En ese caso sólo se puede decidir por convención.

Pero presupongamos por una vez que con la pérdida de las funciones integradoras del cerebro comienza la desintegración del organismo dependiente. Este paciente está por lo tanto muerto. Llega entonces un paciente con hemorragia o con un tumor, que ha destruido gran parte del tronco cerebral, sin que todo el encéfalo esté directamente afectado. Todavía se dan las funciones principales, incluso quizás aún consciencia y apreciación de los sentidos26. La respiración se ha paralizado. Del mismo modo las demás funciones de control del cerebro, de las que depende el resto del cuerpo, se han parado -como en el caso del paro de la función cerebral total27-. Por lo tanto, se debería haber iniciado el proceso de desintegración -según la teoría de la integración-, y las funciones de los órganos que aún permanecen sólo serían señales de vida en sentido análogo. Pero sin lugar a dudas este paciente vive. Incluso según el concepto de la muerte cerebral, puesto que éste exige el paro irreversible de toda la función cerebral. No se cumple necesariamente la máxima "sin cerebro no hay integración". Ésta por tanto nos falla.

No se puede establecer un puente entre la captación empírica de los órganos o sistemas de órganos que siguen manteniéndose en funcionamiento, y la idea de una suficiente totalidad integradora del cuerpo, como se dice de un hombre vivo. Por los datos empíricos también se puede interpretar el cuerpo de un hombre sano tan sólo como un conjunto de órganos en buen funcionamiento y técnicamente disponibles.

A la pregunta sobre el estado de los muertos cerebrales no hay una respuesta clara en el sentido de las alternativas tradicionales: o bien vive o está muerto. Se trata de un fenómeno totalmente nuevo -fuera de cualquier experiencia humana hasta ahora conocida en el trato con vivos y muertos-, ya que la muerte cerebral sólo es visible bajo respiración artificial. Por eso se sustrae a cualquier designación lingüística que refleje nuestra experiencia humana. La lengua humana se caracteriza por la dicotomía entre vida y muerte. ¿La muerte cerebral es acaso un tertium comparationis?

En la ciencia moderna los elementos de indeterminación sorprenden, pero ya han dejado de ser algo extraordinario desde el teorema de Gödel en las Matemáticas y la relación indefinida en las Físicas. Pero, ni los problemas sin resolución de Gödel en las Matemáticas, ni la relación indefinida en la Física cuántica conllevan la necesidad de una actuación definida. En el caso de la muerte cerebral es distinto. Y, sin embargo -o precisamente por eso- sería deseable reducir la falta de definición de la muerte cerebral a un problema científico especial.

El entender la muerte cerebral como un tercer estado biológico al lado (e intermedio) de la vida y la muerte, es al menos el camino más honrado -frente a quienes afirman saber que el muerto cerebral aún vive o está muerto-. El estado especial no contiene ninguna afirmación ontológica, a no ser en sentido ficticio. Se trata de una teoría de delimitación exigida por el conocimiento. Su razón reside en la inutilidad de los conceptos disponibles para hacer justicia al estado de las cosas. Pero el estado especial no es algo fijado por razones puramente pragmático-racionales, para legalizar una actuación concreta -p.ej. trasplantes de órganos- o legitimar éticamente (acuerdo normativo). Lo cierto es que el muerto cerebral ha sobrepasado de manera única y objetiva el "punto de no retorno". Con ayuda de asistencia médica, por decirlo de alguna manera (en una lengua inservible), ha sobrevivido a su muerte natural.

El médico ha de aceptar la muerte natural. El diagnóstico de muerte cerebral exige el haber empleado medidas que alarguen la vida. El actuar de otra manera exigiría una justificación. ¿Es la muerte cerebral un estado en el que se cumple esta condición? El estado especial de conocimiento teórico -así mi tesis- cumple esta condición bajo la cual es válida la donación de órganos como un último acto legítimo de entrega a un enfermo grave curable.

VI. Consecuencias éticas para la Medicina de Trasplantes 

Para la valoración ética de la extracción de órganos en muertos cerebrales existen tres posiciones fundamentales según la interpretación del estado ontológico del muerto cerebral.

1. Se trata con seguridad de un vivo, no está permitido la extracción.

2. Está muerto con certeza, está permitido la extracción.

3. No hay certeza de que viva o esté muerto, la extracción parece -según principios éticos de tutorismo- más bien no permitido28.

Con respecto a 1): Las medidas de prolongación de la vida sin perspectiva de mejoramiento del estado de un enfermo cercano a la muerte no son moralmente justificables. Pero tampoco la prolongación de la vida es en sí misma una acción mala. Objetivamente el muerto cerebral no puede ser considerado como medio para un fin ajeno. Este no es el caso cuando se atiende y cuida como es debido. Pero para calificar de moral una acción no basta que sea buena la realización, sino también el fin que la mueve. La salvación del niño de una embarazada muerta cerebralmente cumple esa condición, pero la extracción de un órgano para curar a otro, sólo la cumple cuando la misma extracción esté éticamente permitida. Si no es así, tampoco está permitido ni el prolongar la vida, ni la perfusión. Naturalmente también aquí debe constar la aceptación del donante (o en su caso la presumible).

Con respecto a 3): Es incierto si el muerto cerebral vive o está muerto y si el médico al extraer el órgano lo mata. Para la consideración ética tutorista la extracción no está permitida, a no ser que el paciente no muera a causa de la extracción, sino como consecuencia de finalizar con las medidas de mantenimiento de la vida. Posiblemente esto es difícil de distinguir, ya que una de las premisas de la Medicina de trasplantes es que el hombre puede vivir un tiempo sin el órgano que ha de ser trasplantado. Quien ha de recibir otro corazón, un pulmón o un hígado vive un tiempo sin este órgano. La técnica empleada para ello también puede aplicarse, en caso de duda, al donante, para estar seguro de que sobrevive al explante. Esta técnica puede ser interrumpida inmediatamente según las indicaciones. Las dos causas de la muerte posibles se acercan tanto que no se puede distinguir una de la otra. Pierde sentido afirmar que se mata al muerto cerebral. También en el sentido de que, si éste sigue viviendo, el tratamiento no le acorta la vida, sino que se la prolonga. (El tratamiento abarca la prolongación de la vida y el explante como una conexión de actuaciones en el sentido de una unidad de actuación de descripción ética.)

El nuevo fenómeno introducido por la técnica médica, de que el muerto cerebral se encuentra en una situación más allá de su muerte natural, es evidentemente la razón del fallo conceptual. La reflexión ética se tiene que liberar aquí de conceptos inútiles frente a su objeto. Pero tampoco puede ofrecer analogías en casos donde esos conceptos sí son válidos, p. ej. en la valoración ética de la muerte solicitada. A esas exigencias les favorece el reconocer en la muerte cerebral un tercer estado biológico entre la vida y la muerte. Las consecuencias éticas se reducen al trato con los muertos cerebrales. Y permiten transmitir esa limitación a las leyes.

Los trasplantes no representan el único interés en la muerte cerebral. Presuponiendo una mejora futura de la técnica, se puede uno imaginar a un muerto cerebral como objeto de ejercicio para estudiantes de cirugía. O bien depósitos de muertos cerebrales con respiración artificial como bancos de órganos o de producción de hormonas, o bien mujeres como "máquinas para parir" niños extraños. Ya en 1968 Hans Jonas describió escenas de este tipo29.

Con respecto a 2): El igualar jurídicamente la muerte cerebral a la muerte presupone una distinción. Por lo demás, el permiso legal de trasplantes de órganos en muertos cerebrales conduce a una misma posición práctico-legal de muerte cerebral y muerte. Las leyes pueden más fácilmente limitar una igualación de posiciones a una función y condicionar del mismo modo su permiso.

Del especial estado epistemológico se sigue una ética del trato con muertos cerebrales, en la que cabe una ética de trasplantes protegida de falsas interpretaciones:

1. Frente a la tesis de muerte cerebral = muerte, ésta ética exige o muestra más claramente:

- seguridad frente al relativismo de la muerte cerebral (muerte cerebral parcial)

- protección frente al abuso de los muertos cerebrales (como ya se ha descrito)

- responsabilidad al cuidar y diagnosticar

- lo relevante de la voluntad del donante para la extracción

- el carácter de donación de órganos como un último acto de entrega

2. Frente a la interpretación de que el muerto cerebral aún vive, destaca:

- el permiso ético de la donación de órganos y de la extracción

- el acto de entrega (en lugar de dejar morir a un muerto cerebral que rechaza la curación de un receptor de órganos).

3. Es apropiada frente a la situación de la duda de si el muerto cerebral está muerto o vive todavía:

- superar la desconfianza en la opinión pública contra la Medicina de Trasplantes (contradicción por las apariencias, distanciamiento de la lengua, convertir la muerte en algo científico, sospecha de intereses reales)

- fomentar la disposición a donar órganos.

Precisamente es el percibir a un miembro de la familia "vivo" y escuchar que está muerto lo que provoca la desconfianza de la gente. Sin embargo, si se explica, que ya no se puede hacer nada más, que el cerebro está completamente destrozado, que el muerto cerebral nunca volverá a respirar por su cuenta, que todo terminaría desconectando el respirador y que continuar con éste sólo tiene sentido si permanece abierta la posibilidad de ayudar con una donación de órganos a un enfermo de gravedad, entonces, quizá, ante la apelación a la generosidad, se reaccione generosamente.

Notas

(1) Ministerio de Sanidad de la República Federal Alemana, La ley de trasplantes, folleto informativo diciembre 1997, 30.

(2) Con la prohibición del comercio de órganos, la ley excluye una solución comercial de la distribución de órganos. Tampoco cabe una solución por lotería o a través de clubs (las personas dispuestas a donar, son también las primeras beneficiarias y se organizan en consecuencia). Los centros de trasplantes llevan unas listas de espera, dentro de las cuales se ha de tener en cuenta criterios médicos: a) necesidad, b) perspectiva de éxito, c) urgencia del trasplante. Según lo cual entra en discusión sobre todo el peso de cada uno de los criterios (scoring). También se debate, más bien por los no especialistas, el tener en cuenta el valor social del paciente (social value), la sanción por una eventual culpabilidad de la enfermedad, tal como la cirrosis de hígado de un alcohólico (a diferenciar del criterio médico de perspectiva de éxito, en la que cabría la perspectiva de acabar con el alcoholismo) y el reparto según un puro cálculo de costes/beneficios (QALY).

(3) Al respecto más detalladamente: H.Thomas, Ethik und Pruralismus finden keien Reim. Die Ethikdiskussion um Reprodukyionsmedizin, Embryonenforschung und Gentherapie, en "Scheidewege - Jahresschriftfür skeptisches Denken", 1990-91, 20, 121-140, esp. 129 ss.

(4) Presidente de la Cámara de Médicos Federal, Weißbuch Anfang und Ende des menschlichen Lebens - medizinischer Fortschritt und ärztliche Ethik, Köln 1988, 119.

(5) "Deutsches Ärzteblatt", 1998, C 1381-1388.

(6) Pio XII, Risposte ad importanti quesiti sulla "reanimazione", 24.11.1957, en "Discorsi e radiomessagi die S.S. Pio XII", 19, 612-621.

(7) HK. Beecher, A definition of Irreversible Coma. Report of the Ad hoc Committee of the Harvard Medical School to examine the Definition of Brain Death, en "JAMA", 1968, 205, 337-340.

(8) J. Bonelli, Leben- Sterben - Tod, en J. Bonelli (ed.), Der Status des Hirntoten. Eine interdisziplinäre Analyse der Grenzen des Lebens, Wien -New York, 1995, 83-112.

(9) También decisivo: P. Singer, Praktische Ethik, Stuttgart, 1984; también H M. SASS, Hirntod und Hirnleben, en H.M. Sass (ed.), Medizin und Ethik, Stuttgart, 1989, 160-181.

(10) Sobre la muerte cortical véase, entre otros, F. K. Beller, J. Reeve , Brain Life and Brain Death - The Anencephalic as an Explanatory Example. A Contribution to Transplantation, en "J. Med. Philos", 1989, 14, 5-23; R.J. Devettere., Neocortical Death and Human Death, en "Law Med. Health Care", 1990, 18, 96-104; K.G. Gervais, Redefining Death, New Haven, 1987; G.R Gillet, Conscionsness, the Brain, and What Matters, en "Bioethics" 1990, 4, 181-198.

(11) R. Spaemann, Person ist der Mensch selbst, nicht ein bestimmter Zustand des Menschen, en H. Thomas (ed.), Menschlichkeit der Medizin, Herford 1993, 261-276, esp. 272.

(12) Cfr. W. A. Müller, Tötung auf Verlangen - Wohltat oder Untat?, Stuttgart, 1997, 85.

(13) Cfr. G. Pöltner, Menschliche Erfahrung und Wissenschaft, en H. Thomas (ed.), Naturherrschaft, Herford, 1991, 237-252.

(14) G. Pöltner, Die theoretische Grundlage der Hirntodthese, en J. Bonelli (ed.), Der Status des Hirntoten, Wien-New York, 1995, 125-146.

(15) La vida se analizaría en la Ontología analítica actual como un estado de cosas conjuntivo, compuesto de varias características sencillas, que son ejemplificadas por un individuo. Si se señala a las características de la vida con las letras K, L y M, entonces se trata de un estado de cosas general, que un individuo x justo vive cuando ejemplifica las características K, L y M. En la forma de expresión formal: para todos los X: X vive= K (X) & L(X). De lo cual se deduce por ejemplo analíticamente, que un individuo al que sólo le faltan una de las tres características, no vive. Sobre la nueva Ontología analítica, cfr. R. Grossmann, The Existence of the World, Routledge, London/ New York, 1992; M. J. Loux, Metaphysics, Routledge, London/ New York, 1998; E. Rungaldier, C. Kanzian, Grundprobleme der Analytischen Ontologie, UTB (Schöningh), Paderborn, München, Wien, Zürich, 1998. La cuestión es si la Biología puede denominar estas características, que caracterizan suficientemente a su objeto, como le es posible a la Química con sus 106 elementos sencillos y a la Física con estructuras básicas sencillas en el campo subatómico. Los criterios de vida nombrados por Bonelli posiblemente no cumplirán la condición de una sencillez derivada.

(16) Cratilo, 399 d-e.

(17) Fedón, 66 b - 67 b

(18) Cratilo, 400 c

(19) La imagen de Platón del carro y su conductor (Fedón, 246 ff) retorna transformado en el dualismo cuerpo-espíritu de un Descartes, en la imagen moderna de espíritu, en una máquina o también en un modelo interactivo brain-mind de John Eccles. Aplicado a la problemática de la muerte cerebral, véase H.T. Engelhardt, The Foundations of Bioethics, Oxford University Press, 1986.

(20) Aristóteles, De anima, 412a27 s.; Tomás de Aquino, De anima a2 ad2; también Summa Theol., I, q 76, aa. 3-4.

(21) Tomás de Aquino, Summa contra Gentiles, V, 81; Summa theol. Suppl., q. 79, aa. 2-3.

(22) Cfr. H. Jonas., Technik, Medizin und Ethik. Zur Praxis des Prinzips Verantwortung, Frankfurt/ Main (1ª ed., 1968), esp. Gehirntodund menschliche Organbank. Zur praktischen Umdefinierung des Todes, 129-241. El mismo autor, Against the Stream: Comments on the Definition and Redefinition of Death, en Philosophical Essays: From Ancient Creed to Technological Man, Englewood, New Jersey, 1974, 132-140. Cfr. además C. Pallis, Wohle-Brain Death reconsidered. Physological Facts and Philosophy, en "Journal of Medical Ethics", 1983, 9, 32-37.

(23) Platón, Fedón, 245e; Aristóteles, Física, 201a 11; Tomás de Aquino, Summa Theol. I, q 18, aa. 1-2.

(24) De partibus animalium, 614a 17-510 y 645b14 FF.

(25) De anima, 412 a27s.

(26) Algunos casos aislados en los que la consciencia puede ser estimulada a través de estímulos eléctricos los menciona D. A. Shewmon, The Metaphysics of Brain Death, Persistant Vegetative State, and Dementia, en "The Thomist", 1985, 49, 24-80, esp. 50. D. A. Shewmon, que representaba radicalmente en 1985 el concepto de muerte cerebral y creía haber encontrado en Tomás de Aquino un apoyo, colocándose más tarde en la posición opuesta.

(27) Sobre la muerte del tronco cerebral véase, entre otros, D. Lamb, Death, Brain and Ethics, Albany, New York, 1985, 49 y ss; D.H., Ingvar, S. E. Bergentz, Definition of Death and Organ Transplantation - Experiences from Sweden, en R.J. White, H. Angstwurm, I. Carrasco de Paula (eds.), Working Group on the Determination of Brain Death and its Relationship to Human Death, Città del Vaticano, 1992, 63-72.

(28) Considerado según la pastoral teológico-católica: El impartir los sacramentos es, según los casos: 1) Ilimitado; 2) Absolutamente imposible; 3) Sub conditione. Correspondería en este sentido a la tercera. posición.

(29) Véase nota 22.