Actas del Congreso Internacional de Bioética 1999. Bioética y dignidad en una sociedad plural

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Mesa de trabajo III: Problemas al término de la vida humana, transcripción completa

Modera:
Dr. José Luis del Barco Collazos, Prof. Titular de Filosofía Moral, Universidad de Málaga.

Intervienen:
Dr. Antonio Pardo Caballos, Profesor Adjunto del Departamento de Humanidades Biomédicas, Universidad de Navarra.
Dr. José Miguel Serrano Ruiz Calderón, Prof. Titular de Filosofía del Derecho, Universidad Complutense de Madrid y Académico correspondiente de la Real Academia de Jurisprudencia y Legislación.
Dr. Francisco León Correa, Secretario de la Asociación Española de Bioética, Director de la Revista "Cuadernos de Bioética".

José Luis del Barco presentó la mesa de trabajo comentando: Hace un año aproximadamente me propusieron en el Complejo hospitalario Torres Cárdenas, de Almería, que pronunciara una conferencia sobre la Bioética del suicidio; una de las primeras cosas que se me ocurrió pensar para intervenir en este acto fue tratar de repensar de nuevo qué es eso de la Bioética, palabra que seguramente utilizamos con muchísima frecuencia y a veces quizá con no demasiada precisión. Después de leerme buena parte de los manuales y de los libros que hay en el mercado sobre estas cuestiones, el resultado fue una completa insatisfacción. No quedé enterado de qué es eso de la Bioética.

Entonces se me ocurrió hacer algo que hago habitualmente después de haber leído mucho: tratar de asimilarlo. Madurando la cuestión, se me ocurrió la siguiente fórmula para expresar lo que es la Bioética: es la fámula solícita de la existencia en apuros. O, dicho de otra manera, se me ocurrió que el tema fundamental de la Bioética o la preocupación fundamental de la Bioética es la vida frágil. Esto me llevó a publicar un trabajo sobre la vida frágil, en la que, naturalmente, está incluido el suicida.

¿Y cuáles son aquellos momentos en que la vida es especialmente frágil, está especialmente desvalida? Yo creo que, sobre todo, al nacer y al morir. Y de uno de estos momentos de fragilidad constitutiva de la vida que, repito, es una de las cuestiones esenciales de la Bioética, es de los que van a hablar los diferentes ponentes que intervienen en la Mesa de esta tarde, a los que, sin más dilación paso a presentar.

Acto seguido, tomó la palabra el Profesor Antonio Pardo: En las palabras que me tocan como introducción a esta Mesa Redonda, reduciré mi intervención a un aspecto que me parece fundamental en la discusión actual sobre el tema: la eutanasia, como toda acción humana, es una cuestión que siempre ha de definirse de modo intencional. Continúo, pues, explicando el sentido exacto de esta expresión, que puede ser malentendida.

Las acciones humanas pueden describirse físicamente. Sin embargo, esa descripción física es una descripción incompleta, pues las actuaciones humanas son una mezcla inseparable de actos voluntarios (intenciones y decisiones) con acciones físicas. Sólo una descripción que incluya los actos voluntarios puede darnos una descripción coherente de las acciones del hombre. Así, decir que un hombre va poniendo un pie delante del otro de modo sucesivo, no nos dice nada acerca de si está paseando o yendo a trabajar. Nos quedamos sin saber qué está sucediendo realmente, porque lo que está sucediendo no es un acto físico, sino una decisión ejecutada físicamente, cuestión muy distinta.

Aplicaré esta precisión, muy importante, como veremos, a las decisiones del médico en torno al fin de la vida humana, concretamente, a la eutanasia y la acción del médico que toma órganos para trasplante.

La definición de eutanasia, según estableció la Asociación Médica Mundial en la Declaración de Madrid, es la siguiente: la eutanasia, es decir, el acto deliberado de poner fin a la vida de un paciente, aunque sea por su propio requerimiento o a petición de sus familiares, es contraria a la Ética. Ello no impide al médico respetar el deseo del paciente de permitir que el proceso natural del morir siga su curso en la fase terminal de su enfermedad.

La eutanasia es, por tanto, un acto deliberado, es decir voluntario y libre. Y la voluntad de ese acto va dirigida a la muerte del paciente como objetivo. Ese "apuntar a un objetivo" es lo que, en filosofía, se conoce como "intencional": la eutanasia sólo se puede definir intencionalmente.

Sin embargo, caben dos actos voluntarios distintos (intencionales ambos, como todo acto voluntario, es decir, "apuntando a"): intentar y decidir. Intentar es el acto voluntario que apunta a objetivos más o menos últimos, a fines. Decidir es el acto voluntario que apunta a medios, es decir, a las acciones que se ejecutan directamente.

El acto intencional que permite definir la eutanasia no es la intención, sino la decisión o elección. Parafraseando la definición de la Asociación Médica Mundial, practicar la eutanasia sería producir la muerte de alguien por una decisión voluntaria y libre cuyo contenido es precisamente la muerte que se va a producir. La motivación (o intención de fines) es variable. La AMM menciona la petición del paciente o de sus familiares, pero puede ser cualquier otra. Lo que sí queda claro es que ningún fin, por elevado que sea, justifica dicha decisión, que es siempre incorrecta.

Habitualmente, por desgracia, se suele confundir la decisión con los resultados de ejecutar la decisión. Por mencionar una anécdota reciente: mis colegas de un determinado hospital trataron en sus últimos momentos a un amigo mío, afectado de cáncer de vejiga. Ante la propuesta de realizar una intervención quirúrgica paliativa que creara una vejiga funcional para evitar las sondas que debía de llevar permanentemente, alegaron que sería practicar la eutanasia, ya que, dado el grado de desarrollo del tumor, en ese paciente se esperaba una mortalidad elevada en el postoperatorio inmediato.

Como es obvio de lo que hemos dicho más arriba, dicha acción no sería eutanasia: los médicos no estarían matando a mi amigo, sino practicándole una intervención muy arriesgada, que prefirieron omitir por la elevada tasa de fallecimientos (efecto tolerado indeseable) que producía. Sin embargo, desde el punto de vista meramente material, la muerte se sigue tanto de la práctica de la eutanasia como de la realización de la intervención paliativa, que quedan equiparadas, creando una confusión notable.

Esta ambigüedad reina por doquier en Medicina. Bástenos recordar la expresión "dejar morir", muy empleada en la literatura médica. Desde el punto de vista material, parece claro lo que significa: no hacer nada y dejar que el enfermo muera. Pero, desde el punto de vista intencional, voluntario, no se ha descrito la acción. La intencionalidad del "dejar morir" puede ser "omitir la aplicación de medios desproporcionados dada la situación" (rechazo del encarnizamiento terapéutico y, por tanto, buena práctica médica), o bien "decidir voluntariamente la muerte del paciente" y consiguientemente no aplicarle medidas que podrían prolongar su vida de modo razonable (y estamos en un caso de eutanasia).

Este malentendido lleva a consecuencias desastrosas para la práctica médica. Si "dejar morir" se considera siempre eutanasia, el médico estaría obligado siempre a aplicar todas las medidas disponibles para prolongar la vida: sería moralmente obligatorio el encarnizamiento terapéutico, lo cual va en contra de la buena práctica médica. Y si el "dejar morir" no se interpreta como eutanasia, dejaríamos abierta la puerta a su práctica por omisión de un tratamiento debido, pues eutanasia sería solamente la práctica de la muerte del paciente mediante una acción física activa. Como se puede ver, la confusión puede adquirir tintes dramáticos en la atención médica cotidiana.

Pasemos ahora a la segunda aplicación de la afirmación inicial (las acciones humanas sólo pueden definirse de modo intencional). Se refiere, concretamente, a la acción de tomar órganos de un donante para su trasplante. Pero antes, es necesario hacer una pequeña recapitulación orientadora.

El criterio de muerte cerebral, aunque masivamente aceptado por la profesión médica, está lejos de estar bien fundamentado. Puede bastar como muestra la existencia simultánea de diversos criterios que mantienen incompatibilidades teóricas entre sí, o la resistencia que han mostrado ciertos países para su adopción (en Japón, la realización de trasplantes con órganos provenientes de donante en estado de muerte cerebral es posible hace un año escasamente). Además, actualmente, existen numerosas voces que se replantean el hecho de que el paciente en estado de muerte cerebral esté realmente muerto, como hemos podido escuchar esta mañana.

A primera vista, cabría pensar que, si es realmente así (el paciente en estado de muerte cerebral está vivo), toda realización de trasplantes con sus órganos es moralmente incorrecta. Supondría la muerte de una persona y equivaldría a un homicidio. Esta conclusión, aparentemente correcta, lleva a resistir la argumentación teórica de que el muerto cerebral está vivo: antes de condenar la práctica médica habitual, se prefieren buscar alternativas a la conclusión teórica de que la muerte cerebral es una enfermedad, no la muerte.

El problema pierde mucha de su dificultad si se considera la intencionalidad de las acciones humanas. En vez de entrar directamente en él, pondremos antes otras situaciones cuya resolución pasa por la consideración de la intencionalidad (de la decisión) de quien actúa.

Una situación de legítima defensa es una acción correcta, aunque produzca la muerte del agresor, siempre que éste planteara una amenaza proporcionadamente grande. Quien se defiende tiene por objeto el matar, pero la intención es la de defenderse. Desde un punto de vista físico, sin embargo, ambas acciones son idénticas (y, de un modo simplista, condenables, pues suponen la muerte de una persona como resultado).

En Medicina de urgencias, es bien conocido el sistema de triage. Por exponerlo mediante un ejemplo, cuando un médico llega a un lugar donde, tras una catástrofe, hay muchos pacientes que atender, la primera medida que debe tomar es examinar brevemente a todos los afectados a su alcance. Una vez realizado este examen, deberá dejar sin tratar a los enfermos leves (pues ya vendrá después más personal sanitario para atenderlos) y a los muy graves que absorberían todo su esfuerzo, y tratará a los graves para intentar salvarlos. Al actuar de este modo, está aceptando voluntariamente que los pacientes muy graves pudieran fallecer antes de que lleguen refuerzos, pero la alternativa es peor: si atendiera a algún paciente muy grave, que absorbiera todos sus esfuerzos, dejaría sin ayudar a varios pacientes graves, que también podrían morir. En suma, el triage intenta optimizar el rendimiento de la atención médica. Pero, al tomar esta actitud, el médico no está matando a los pacientes más graves: su acción (la descripción de su elección) es ayudar a otros. En ningún caso su decisión es la muerte de nadie: está ayudando a algunos, y acepta que otros fallezcan, aunque desearía que no fuese así, pero no puede hacer nada al respecto.

De hecho, muchas acciones médicas terminan en la muerte del paciente, y nadie duda de su corrección: es un riesgo calculado que merece la pena correr en un caso concreto, dadas las diversas circunstancias. La muerte de un paciente como resulta de una intervención quirúrgica muy agresiva pero imprescindible no es homicidio desde el punto de vista ético. Homicidio es decidir y ejecutar la muerte de alguien. En este caso, la decisión no es la muerte del paciente, sino la realización de una intervención agresiva.

Aplicando estos conceptos a lo que nos ocupa, en el caso de la realización de un trasplante, el médico no está cometiendo un homicidio, está realizando un trasplante (ayudando a un paciente mediante su realización). Esa es la descripción de la decisión que ha tomado para ejecutar la intervención. En el caso de que el donante esté muerto, no existen problemas éticos especialmente graves. En el caso de que la reflexión sobre el estado del donante nos lleve a tener dudas sobre su fallecimiento (como expresó el Dr. Thomas en su intervención) o a la conclusión de que está vivo (como explicó el Dr. Shewmon), el médico no está matándolo (no es su decisión), aunque de la decisión de trasplantar se deriva siempre la muerte del donante. Por lo tanto, su acción no puede ser calificada sin más de moralmente incorrecta (su decisión es buena). El problema que se plantea es si dicha muerte tolerada como un efecto necesario es aceptable, dadas las circunstancias. A mi entender, si existen las lesiones irreversibles cerebrales que denominamos muerte cerebral, sí es un efecto aceptable, aunque mostrar este extremo ahora en detalle excede de la extensión prevista en esta Mesa Redonda. Quien desee una revisión más detallada de la cuestión, puede encontrarla publicada en Internet1 .

Pero, independientemente de si esta acción, considerada en su conjunto, es correcta o no, sí queda claro que la decisión de tomar órganos de un donante no es matarle, aunque muera. Queda abierta una puerta a la reflexión que considere al donante vivo, sin por ello condenar desde el punto de vista ético la praxis médica habitual.

A continuación, tomó la palabra el Profesor Serrano Ruiz Calderón, profesor titular de filosofía del Derecho en la Universidad Complutense de Madrid. Es también Académico correspondiente de la Real Academia de Jurisprudencia y Legislación.

Yo quería en primer lugar disipar una expectativa que se había levantado: no es cierto que yo vaya a realizar ahora una aportación decisiva sobre el tema de la muerte cerebral, que creo que es el que nos tiene prácticamente congregados aquí. Considérese mi intervención simplemente como un entremés centrado en el tema de la eutanasia. No quiero dejar de decirle a Antonio que me ha parecido muy interesante su observación sobre los aparatos y los órganos, pero, para alimentar posteriormente la polémica, yo, que soy partidario del embargo de automóviles a la hora de actuar sobre los bienes de los sujetos, no me muestro tan partidario del embargo de piernas.

Sin más, me introduciré en el tema que pienso que había de tratar aquí, que es traer a colación comentarios sobre las exposiciones que esta mañana han realizado algunos de los intervinientes, y especialmente sobre la del filósofo del Derecho que ha hablado esta mañana, el Prof. Ollero. Si no he entendido mal su intervención, parece que la posición de la que partimos, con la que estoy fundamentalmente de acuerdo, sería que tenemos una situación en la que hay dos posiciones morales, o varias posiciones morales, enfrentadas que aspiran a tener una traducción jurídica en el código penal; en esta situación, aunque no cabe hablar de conspiración en forma alguna, hay una posición minoritaria que, de forma sorprendente, parece que aspira a imponerse a través del Derecho y no sólo lo intenta, sino que consigue muchas veces imponerse. Este es el tema que a mí me interesa: por qué, cuál es la razón que produce este efecto, si no es atribuible a nuestra estupidez, o en este caso a la mía, que he escrito sobre este tema desde la posición que podríamos describir como posición mayoritaria, por el cual tiende a tener tanta capacidad de traducción política una posición y no la otra. O qué tendencia, o qué razón hay para que determinadas tendencias radicales en cuanto a la autonomía individual tengan tanto éxito en la sociedad contemporánea, y los razonamientos que se realizan desde posturas distintas tengan tanta dificultad para trascender. Porque habría que reconocerles una especial incapacidad de traducción en los medios de comunicación o en la actividad política o habrá que reconocer que hay algo que sesga decisivamente el debate. Este es el tema al que exclusivamente me voy a dedicar.

Podemos partir del presupuesto de que la posición sobre la eutanasia tiende a manifestarse de una forma relativamente neutral, es decir, tiende a manifestarse como una posición asumible desde distintos puntos de vista morales, sin apoyarse específicamente sobre ninguno de ellos; sin embargo, lo que justifica la posición ante la eutanasia, tanto a favor como la contraria, suele ser una visión moral global.

La posición contraria a la eutanasia, se fundamentaría, y se ha escrito mucho al respecto, sobre la sacralidad de la vida humana y normalmente en una concepción trascendente del hombre, frente a una concepción meramente inmanente del hombre, y en el valor social de la debilidad y la solidaridad, es decir el valor social que tiene la enfermedad, la debilidad y la importancia que tiene la solidaridad para la existencia de una comunidad política con tal nombre.

Por el contrario, la postura opuesta se fundamentaría predominantemente en el individualismo radical, de enorme peso en la sociedad contemporánea, en el hedonismo como postura ética básica sobre este tema, y en una cierta postura de atomización social, en la cual, lo que espero fundamentalmente del otro, aparte de buenas palabras, intenciones y cortesía, y manifestaciones o actos de solidaridad como el canto de "Cierra la muralla", es otra cosa: lo que espero realmente, profundamente de él es que me deje en paz para que muera, o me deje en paz para que viva o para que haga lo que quiera, y nada más. Esta sería la otra postura.

Estoy resumiendo extraordinariamente los rasgos variados de ambas posturas porque es cierto que no son iguales, pero, aunque difieran, su sustancia es muy matizable, y no dispongo de tiempo en un cuarto de hora para entrar en demasiados detalles, pues matizar es relativamente difícil.

Como ha señalado algún filósofo contemporáneo -yo voy a seguir en esto la posición de McIntyre- el actual esquema de la discusión social, el actual orden de la postura que los estadounidenses denominan liberal, que tiene una carga teórica relativamente importante, beneficia necesariamente el triunfo de una de las posturas. Es decir, no estaríamos tanto ante un accidente como ante un hecho que no es accidental, sino que es intrínseco a cierta forma de entender el orden en la sociedad contemporánea. No sería nuestra torpeza exclusivamente -es un cierto consuelo- sino que hay algo en el orden social que favorece la posición a favor de la eutanasia.

Desde el punto de vista meramente táctico y de exposición en los medios, podemos observar que la posición del individualista radical cuando sostiene globalmente su postura resulta más atractiva que la posición del partidario de la dignidad y respeto a la vida humana cuando sostiene globalmente su postura. En un enfrentamiento de posturas globales resulta más progresista y más aceptable la primera. ¿Por qué es así? No deja de ser un hecho curioso y habría que intentar averiguar por qué.

En primer lugar, porque sostiene algunos puntos fundamentales que está muy aceptados en la sociedad contemporánea. Radicalmente, la libertad individual sin interferencias. El partidario de la eutanasia, normalmente es defensor supuesto de la libertad individual y de la no interferencia de un tercero sobre el acto individual.

En segundo lugar, porque en nuestra sociedad parece extendida la posición de que parece preferible una menor penalización. Es decir, el principio de intervención mínima hace que parezca una postura socialmente más abierta o más avanzada la menor penalización sobre la mayor penalización.

En tercer lugar, porque la postura individualista no exige ninguna dosis de heroísmo al sujeto. No es una postura que exija llevar ningún tipo de vida sacrificada a lo largo del tiempo, dolorida, de apoyo a un tercero, sino que parece que busca una solución rápida y concluyente.

Por el contrario, la postura opuesta, la postura partidaria de la dignidad humana parece que globalmente presenta una serie de características que son muy rechazadas en la sociedad contemporánea.

En primer lugar, tiende a producir cargas: cargas sobre el hospital, cargas sobre las familias, cargas sobre el propio enfermo, y eso está mal visto, podríamos decir.

En segundo lugar, parece que se interfiere en nombre de la propia conciencia, porque el que reclama la libertad de su acto parece que tiene, en nuestra forma de razonar, una posición prioritaria o preferible a la posición del que reclama la prohibición de un acto. Parece más libre el que simplemente pide que le permita hacer una cosa que el que dice que hay que sancionar o actuar contra el que hace una cosa.

Finalmente, la postura partidaria de la dignidad humana es una postura compleja: la defensa de la dignidad de la vida humana desde la concepción hasta la muerte natural -sea cual sea esa, porque ya... yo vine aquí algo más convencido de cuál era la muerte natural y salgo sin tener tanta idea- obliga a realizar un esfuerzo complejo. Yo no sé cómo será su vivencia personal, pero los que tenemos experiencia en la docencia, para explicar el valor y dignidad de la vida humana, qué es el bien, qué es la vida buena desde el punto de vista aristotélico a un conjunto de alumnos de primero o de quinto de Derecho, tenemos mucho trabajo y dificultades. Y nos cuesta trabajo porque es una explicación racional compleja, que requiere fundamentar posiciones, fundamentar conceptos, aceptar posiciones incluso ontológicas, antropológicas, que se construyen de una forma complicada, difícil de seguir; una persona holgazana no se haría aristotélica en ningún caso, es preferible ser utilitarista, es mucho más fácil y sencillo. No quiero decir con esto que necesariamente todos los utilitaristas sean vagos; sólo que es mucho más compleja de explicar esta postura que la otra; y en el debate social resulta mucho más fácil -esto lo ha analizado McIntyre sobradamente, por lo que tampoco voy a insistir mucho en ello- que un individualista radical, en un debate televisado, defienda su postura con poco más que unos gritos, que una persona, como por ejemplo el Prof. Gonzalo Herranz, que veo en primera fila, haga una construcción compleja de su postura, que necesariamente le lleva un mayor tiempo y un mayor esfuerzo que la otra postura. Esto es una desventaja.

Sin embargo, me gustaría hacer varias precisiones a algunas de las bases de esta situación tan peculiar y tan desfavorable para los defensores de una postura contraria a la eutanasia.

En primer lugar, no es cierto que una sociedad "liberal" radical la intervención sea mínima. Lo que sucede es que no hay intervención en determinados aspectos no cuantificables, o no hay intervención muchas veces en la protección del débil, no hay intervención cuando el valor social no está de moda o no es un valor social exaltable, porque la intervención puede llegar a ser máxima. Casi todos los que fumamos tenemos una conciencia clara de cómo la intervención del estado liberal puede ser terrible sobre cualquier sujeto. Por expresarlo jocosamente, entre el estado liberal e Iberia van a acabar, en este sentido, con cualquier atisbo de libertad.

Esto, que parece una anécdota no es tal. Lo he mencionado respecto al tabaco, pero la intervención del estado nos da lecciones respecto a la vida sexual, nos da lecciones respecto a lo que se puede decir y lo que no se puede decir, interviene sobre el derecho de una persona a regular el acceso a un local y lo detiene por atentar contra los derechos individuales, lo lleva a juicio si esa persona expulsa a dos hombres que se están besando -caso sucedido en España hace tres semanas-; quiero decir con esto que el Estado, cuando va por un valor, va muy fuertemente en una sociedad como la nuestra y más en sociedades más radicales; entonces, no es cierto que la intervención sea mínima respecto a determinados valores y máxima respecto a otros.

En segundo lugar, y frente a una idea que se manejó aquí ayer, no planteada abiertamente, pero que se dejó caer tangencialmente, no es cierto que la despenalización no implique legalización. Yo recuerdo cuando se debatía sobre el tema de la despenalización y la legalización del aborto, cada vez que algunos hablaban de legalización del aborto, les replicaban "No, es despenalización, es una cosa distinta". La despenalización de determinadas conductas y su favorecimiento o su protección, o su aceptación en un sistema público de servicio genera dos tipos de consecuencias que son equivalentes a la legalización, y basta ver la realidad de la jurisprudencia para darse cuenta. Primero genera un derecho subjetivo: "Yo tengo derecho a que se me haga esto aquí"; por lo tanto, nos encontraremos, si hubiera despenalización de la eutanasia, con personas que dirían "Yo tengo derecho a que este hospital se me practique la eutanasia". Pero, en segundo lugar, genera, en el servidor público, en los sistemas nacionales de salud, y también en los sistemas privados si tienen ciertas normas respecto a sus pacientes, una obligación en el sujeto, genera la obligación de cumplir esa petición. Es así, es un proceso normal, conocido, y que, a pesar de lo que se nos dice, se produce necesariamente. Es decir, que, si se despenalizara la eutanasia en determinados casos y hubiera que practicarlas en los sistemas hospitalarios, eso generaría en primer lugar un derecho subjetivo del paciente a reclamarla y en segundo lugar una obligación de alguien a practicarla; no sabemos de quién, pero de alguien, y eso debe quedar claro.

Finalmente, también debería aclarar que las nuevas definiciones sociales o las nuevas posiciones sociales presentan tendencias de imposición, de fuerte imposición. Luego el pluralismo es relativo muchas veces. Por ejemplo, la opción de que la homosexualidad es moralmente indiferente puede generar tendencias por las cuales la exposición pública de que se trata de una actividad inmoral puede tener consecuencias jurídicas para quien la haga, a pesar de que exista un sistema de libertad de expresión. Esto es probable y, por lo tanto, debe quedar claro: una vez aceptada una posición radical, genera efectos jurídicos inmediatos, y más en sociedades como la española, con escasa tradición de libertad de expresión, en que la libertad de expresión se suele entender como que yo puedo hablar y el otro no: "Ahora hablamos nosotros, ahora nos toca a nosotros, ahora da vuelta la tortilla" o cualquier expresión similar.

Ahora bien, afortunadamente, considero que no es imprescindible en el debate en torno a la eutanasia desde el punto de vista jurídico partir del enfrentamiento de posiciones globales sobre la moralidad. Esto sería extraordinariamente complicado para nosotros. Creo que es posible hacer razonamientos jurídicos desde el punto de vista de la ley y de la función que cumple la ley, por los que la carga de la prueba de la defensa de la eutanasia fuera mucho más fuerte que la que tiene, y los valores sociales defendidos, como la protección de la vida humana, fueran más evidentes, de forma que podríamos decir que aparecería la actividad antieutanasia como lo que es efectivamente, una postura de defensa del débil en una sociedad, de una defensa de valores frente a intereses económicos, etc., es decir, como una postura muy presentable socialmente e incluso muy aceptable.

En primer lugar, debemos partir de una base a este respecto: en el ámbito social no parece aceptable, ni siquiera en las posturas proeutanásicas, que el ordenamiento legal deba aceptar o garantizar cualquier tipo de derecho del paciente a ser eliminado a petición. Ni siquiera los más radicales piensan que si una muchacha de diecisiete años o un muchacho con una crisis amorosa reclama a un primo médico que le ponga una inyección letal se trate de una cuestión relevante. Es decir, hay que poner límites: incluso las posturas más radicales no sostienen una autonomía que consiste en que cualquier sujeto puede pedir por cualquier razón la propia eliminación.

Sobre esta base, es evidente, y se ha dicho esta mañana con gran acierto, que el proponente legal de una acción despenalizadora a este respecto debería garantizar que su propuesta salvaguarda los valores humanitarios que dice defender y no afecta en forma alguna a casos que generalmente aceptamos que no deben ser afectados. Es el proponente de la despenalización el que tiene que explicarnos cómo va a garantizar que en ningún caso su acción afecta a la defensa de derechos fundamentales de personas en una situación de debilidad. Esto es extraordinariamente complejo, hasta el extremo de que recientemente uno de los argumentos que ha tenido mayor peso en el debate proeutanásico, de forma que está cambiando el sesgo del mismo, es precisamente la dificultad de ofrecer garantías. Y esto no es una teoría de la pendiente deslizante, por la cual, una vez que se despenaliza una cosa, se despenaliza luego otra y así sucesivamente, teoría que, como se ha dicho esta mañana, es de fácil crítica. Es una teoría que parte de la experiencia social.

Veámoslo con un ejemplo. ¿Por qué se prohíbe el trabajo de los menores? ¿Por qué no puede un menor trabajar para un mayor desarrollo personal, o porque él quiere trabajar, o como derecho a una mejor formación? ¿Por qué se puso la jornada máxima de trabajo? Es absurdo; si una persona quiere trabajar más, ¿por qué no va a trabajar más? Pues porque la experiencia muestra que si no se tomaran medidas de este tipo no se podría garantizar una libertad fundamental o un derecho fundamental, una base mínima que la sociedad considera que debe garantizarse. Nuestro ordenamiento jurídico está lleno de prohibiciones en las que la autonomía individual está fuertemente limitada, y esto se hace, no por una teoría de la pendiente deslizante sino por una experiencia. ¿Por qué una persona no va a poder venderse? Pues porque, a poco que se conozca una sociedad, se sabrá que quien se vende no va a ser una persona que podríamos denominar un esteta millonario -como diría McIntyre- que quiere venderse para ver cómo se siente, sino que quien acabará vendiéndose será un sujeto en una situación terrible, desesperada, sobre la cual el ordenamiento jurídico debe actuar para mejorar su situación y no, por el contrario, permitirle que se venda.

La acción proeutanásica, como se ha dicho reiteradamente, y es uno de los grandes hallazgos, crea un sujeto ficticio en un mundo ficticio que manifiesta una autonomía ficticia y pretende que el ordenamiento jurídico garantice eso, en vez de garantizar valores que sabemos, que vemos, y que constantemente observamos.

Carezco ya de tiempo para desarrollar un par de ideas más que tenía para decir a este respecto sobre el hecho de que la posición antieutanasia garantiza o parece que garantiza valores fundamentales reconocidos por nuestra sociedad, como el valor de la protección de la vida humana, muy importante, el valor de la seguridad y la protección social, la integridad de la profesión médica y del mismo sistema sanitario, y al mismo tiempo evita la construcción de un sistema jurídico de autorizaciones de muerte intencional, que a nuestro derecho y a nuestro sistema realmente repugnaría, porque dense ustedes cuenta de que, tras haber prohibido matar a los grandes criminales, yo creo que muy acertadamente, nos encontraríamos con un sistema jurídico en el que una de las actividades más habituales o relativamente habituales sería autorizar que una persona matara a otra persona allegada, o que la voluntad de una persona de que le maten se hiciera efectiva por un médico. Si me permiten la terrible broma macabra, desembocaríamos en una sociedad en la que se permite matar a los seres queridos, que es lo que habitualmente no queremos, y se nos impide matar a los seres no queridos, que es lo que habitualmente queremos.

Toma la palabra el Dr. Francisco León Correa. En primer lugar, quería hablar fundamentalmente de la atención del paciente terminal, que ha sido una de las cuestiones planteadas esta mañana por el Dr. Gonzalo Herranz, y no tanto centrarme en el tema de la eutanasia, porque pienso que la eutanasia no es actualmente un problema clínico de frecuencia digna de atención; no solamente lo pienso, sino que uno de los componente del Grupo de Investigación, que es director de una UCI de Pediatría, en todos sus años de experiencia médica solamente había tenido un caso de solicitud de eutanasia, mientras que los grandes dilemas éticos que se planteaban eran la proporción o desproporción de los medios que debían emplear en unos casos concretos. Por tanto, me parece que la Bioética puede aportar mucho, aportar soluciones positivas, que es su misión, a lo que es la humanización de la atención sanitaria y, sobre todo, en el caso que nos afecta, de los enfermos terminales.

Pero, para posicionarme dentro de esta Mesa Redonda, y haciendo referencia también a las intervenciones de la mañana, diría dos cosas sobre los temas que se han tratado anteriormente.

En primer lugar, me parece que no existen pacientes en estado de muerte cerebral; me parece que existen muertos, es decir, cadáveres de personas, seres humanos, cuyas funciones vitales se están manteniendo artificialmente. Por lo tanto, me sumo a la posición expresada ayer por Enrique Prat y en contra de la expresada esta mañana por el Dr. Shewmon: pienso que la descripción de muerte cerebral corresponde ahora mismo, es una definición no solamente pragmática, sino científicamente correcta. Y desde el punto de vista ético también correcta. Con esto ya me he situado en uno de los bandos de la discusión. Tengo también contacto muy directo con los clínicos que realizan trasplantes hepáticos en Santiago de Compostela y no tienen la menor duda ni creo que haya el más mínimo dilema ético si se observan y se cumplen rigurosamente las medidas actualmente vigentes para definir la muerte encefálica. Otra cosa es que no se cumplan. Me parece que el mayor peligro ético no es la definición de muerte encefálica sino las nuevas corrientes de muerte neocorticalista que dicen que la muerte encefálica podría decretarse ya con la falta de actividad de la corteza cerebral. Ése sí que es el auténtico problema ético que se puede presentar en las UCI en un futuro, y no los criterios de muerte encefálica.

En segundo lugar, por lo que respecta a la eutanasia, por tocarla muy brevemente, suelo enfocar la cuestión desde el punto de vista de los derechos humanos fundamentales. El derecho a la vida, el derecho a la salud, el derecho a la libertad de pensamiento y el derecho de propiedad no son derechos positivos: no tengo derecho a vivir siempre, ni tengo derecho a estar sano siempre, ni tengo derecho a poseer todo lo que quiera; sí tengo derecho negativo, a que no se atente contra mi salud, no se atente contra mi vida, no se atente contra mi libertad de creencia o pensamiento, y no se atente contra mi legítima propiedad.

Pero no solamente es esto: para la persona, para el ser humano, esos derechos humanos fundamentales están protegiendo bienes y valores de la propia persona que son deberes de cada uno de nosotros con respecto a sí mismo. Mi derecho a la vida es a la vez un deber de cuidar de mi vida. Esto, que es clave en el tema de la eutanasia, se entiende muy bien en los otros derechos, pero no sé por qué en el debate sobre la eutanasia no se entiende tan bien cuando se aplica al derecho a la vida o al derecho a la muerte. Porque, por lo que respecta al derecho de propiedad, está clarísimo que no puedo hacer con mis bienes lo que me dé la gana. Hay unos límites éticos para un ejercicio responsable del derecho de propiedad, que es un deber que cada uno tiene también para con los demás. Con el derecho a la salud pasa exactamente igual: en Medicina preventiva nos están recordando no solamente el tabaco sino también muchas otras medidas. Yo tengo derecho a que cuiden de mi salud y a que haya un sistema sanitario justo, equitativo, que atienda mi salud, pero no tengo el derecho sobre mi salud, no puedo hacer con mi salud lo que me dé la gana; es decir, no existe el derecho a drogarse; uno puede drogarse y arruinar su salud, pero no existe el derecho a drogarse.

Del mismo modo, aplicado al derecho a la vida, no existe tampoco el derecho a suicidarse. Hay unos límites éticos. Es un derecho negativo y, a la vez, un deber positivo del individuo. Por tanto, no tengo propiedad sobre mi vida ni sobre mi salud. Tampoco hay una libertad absoluta en la libertad de pensamiento y de creencias, aunque esta es una cuestión que se separa de nuestro tema: tengo que buscar razonablemente la verdad y el bien y, por lo tanto, tengo que buscar de un modo razonable qué normas éticas y qué ideales éticos voy a proponerme como persona. Si no, no existe la ética.

Por tanto, me parece que, en el fondo del debate sobre la eutanasia, hay un mal entendimiento del derecho a la vida: no existe un derecho sobre la propia vida y, por lo tanto, no existe un derecho sobre la propia muerte.

La Bioética no se dedica solamente a establecer cuestiones negativas o a prohibir. La Bioética es una ciencia que trata de analizar, de reflexionar y de establecer unos criterios generales sobre las exigencias éticas que tiene el respeto y la promoción de la dignidad de la vida humana en el ámbito biomédico: en el ámbito de la investigación médica sobre el ser humano y en el ámbito de la atención clínica. Por lo tanto, la promoción y el respeto a la dignidad de la vida humana es la finalidad principal de la Bioética. Esto, aplicado a la Bioética clínica y a la atención de pacientes terminales lleva a buscar qué conjunto de exigencias positivas existen en la relación interpersonal que se produce entre el médico y el paciente terminal, crónico o anciano; estos son los grandes problemas que se nos están planteando ya en la atención de estos pacientes, cada vez más numerosos por un personal sanitario, que tiene una serie de deberes éticos con el paciente y con la institución para la que trabaja.

Por esto, me parece que debe entenderse que la Bioética no va buscando establecer una serie de criterios, de normas rígidas que van como impidiendo el ejercicio de la medicina o de la atención sanitaria o de la investigación, en el campo que sea. No; se trata de ayudar a que la relación entre el paciente y el médico tenga una mayor calidad profesional y humana.

¿A dónde nos llevan todos los principios éticos que estamos desarrollando en Bioética y aplicando al ámbito clínico? En primer lugar, a establecer claramente lo que es no maleficencia y justicia, como deberes absolutos en la relación profesional sanitario-paciente. Claramente, no maleficencia, en el campo de los enfermos terminales, descarta tanto la eutanasia como el encarnizamiento terapéutico, como esta mañana comentaba el Dr. Herranz, por lo que no voy a extenderme más: el acto médico inútil es un acto que éticamente es incorrecto emprender o continuar. Por lo tanto, no hay ningún problema desde el punto de vista ético en suspender un tratamiento que ya es inútil o en no empezar un tratamiento que no va a ser útil. Y esto no es utilitarismo, es distinto.

Por lo tanto, no solamente son los criterios que antes se comentaban, y que están influyendo mucho, de la escasez o no de medios para proporcionar determinados tratamientos o no, sino que también entra un criterio ético que emana de la propia actividad médica, del diagnóstico que se realiza al paciente; entra en juego, por lo tanto, ese dilema que me planteaba el director de la UCI de pediatría, cuando me decía que había aprendido con la práctica cuándo son medios proporcionados o desproporcionados. Había tenido que aprender, de su propio desarrollo como profesional y como científico a ir descubriendo y solucionando los dilemas éticos que se le iban planteando.

La justicia sería establecer los criterios de equidad o de no discriminación en política sanitaria, y ahí nos vamos a enfrentar a problemas importantes, como es la discriminación posible de enfermos por razón de la edad: cada vez hay más enfermos con mucha más edad, todo el campo de la geriatría y gerontología no cesa de crecer, cada vez hay también más enfermos que llegan a una situación terminal con unas exigencias de intervenciones médicas y de posibilidades técnicas de actuación mucho mayores que antes y también mucho más caras que antes. Por tanto, se plantea un problema de hasta dónde hay que llegar en esos casos, y hasta dónde la sociedad debe prestar esa asistencia sanitaria o emplear todos los medios posibles en enfermos terminales.

Pienso que hay que establecer, y son los clínicos quienes más lo solicitan, unas normas de equidad dadas desde fuera; por así decir, los clínicos piden a la Bioética que les diga qué normas deben tener para actuar correctamente, y que les permita saber qué es lo que está bien hecho o mal hecho. Desde un punto de vista práctico, lo que se ha hecho mal, pudiéndolo hacer bien es mala praxis médica y es fácil de regular desde el punto de vista del derecho. Lo que es la justicia es mucho más difícil, pero pienso que ahí aporta mucho la reflexión bioética en cuanto a una distribución equitativa, no discriminación por razón de la edad y no discriminación tampoco por la propia situación del enfermo: habrá que ver en cada situación si los medios son proporcionados o desproporcionados y habrá que establecer también unos criterios generales o específicos. También entra ahí el debate social acerca de qué tipo de sanidad se quiere, hasta dónde va a llegar la asistencia sanitaria, pues la oferta de medios técnicos cada vez es mayor pero también estos medios son cada vez más caros. Esto plantea un problema. No me parece que sea un problema tan relevante en nuestro mundo occidental como pueda serlo en países en vías de desarrollo. Cuando a veces se discute que por escasez de medios pueda haber problemas en la atención médica a pacientes terminales en España, me parece un poco absurdo o fuera de lugar: quienes mantienen esas posiciones tendrían que pasar por algunos hospitales de países de América latina o África, para saber lo que realmente es una escasez de medios, o una falta de equidad y de justicia en la atención sanitaria.

La Bioética defiende la autonomía del paciente, pero también la autonomía del médico. Hasta ahora, sobre todo en la Bioética estadounidense, la autonomía era el principio que primaba sobre los demás, cosa que no ha sido así en la recepción de la Bioética en el ámbito europeo, donde se ha establecido que, efectivamente, la autonomía es un principio muy importante, también con los pacientes terminales, que son personas hasta el final de su vida y, por tanto, hay que contar con su consentimiento si lo pueden dar, o con el consentimiento de los familiares; hay que dar información al paciente terminal, y éste es uno de los dilemas éticos mayores: los médicos no se atreven a informar a los pacientes oncológicos; aunque teóricamente expresan que éticamente lo correcto es informar, después, a la hora de la práctica clínica, en bastantes casos no lo hacen. Ahí sí que se plantea un dilema ético y la reflexión bioética puede ayudar a establecer unos mayores canales de comunicación entre los equipos sanitarios y el paciente.

El consentimiento va a subrayar la información personal, no burocrática, entre el médico y el paciente. No se trata de firmar un papel, como se está pretendiendo a veces, o de protocolizar el consentimiento. Hacen falta protocolos de consentimiento informado en los hospitales, en las distintas especialidades, pero no nos quedemos en el protocolo.

Hace falta establecer también los criterios de actuación en las UCI. Estos criterios ya existen: la Sociedad Española de Cuidados Intensivos tiene sus propias normas éticas de actuación, de definición de medios proporcionados o desproporcionados, y es algo que me parece importantísimo, porque también establecen principios de justicia y principios de beneficencia.

Podría extenderme más sobre la autonomía, pero se me acaba el tiempo. Es algo muy importante en la Medicina contemporánea, que se ha venido implantando en estos últimos tiempos, pero en lo que queda todavía mucho camino por recorrer hasta respetar la autonomía del paciente y, muy especialmente, la de los pacientes terminales: hay muchas personas que mueren sin saber que van a morir. Existe también el derecho a no saber, y lo puede ejercitar el paciente. Pero lo que no es correcto es arrogarse el derecho a no informar, sea por parte del médico, sea por parte de la propia familia. Hay que contar con el paciente.

Por último, añadiría que la Bioética también actúa con el principio de beneficencia. Y aquí es donde me parece más importante recalcar en la situación actual la incidencia positiva que puede tener la reflexión ética en el campo de la atención a los enfermos terminales: no nos podemos quedar en unas normativas de justicia, en unas normas penales sobre la mala praxis y la maleficencia y en el respeto de la autonomía. La atención del paciente, y más si éste es terminal, donde la autonomía tiene unos problemas enormes, que cualquier clínico puede poner sobre la mesa: los casos de autonomía plena del paciente son muy escasos. Atendiendo al principio de beneficencia, la reflexión ética sí que está llevando ya de hecho a la propia Medicina, porque lo lleva en su finalidad como ciencia, a planteamientos muy positivos que me parece que hay que subrayar desde el punto de vista ético: los cuidados paliativos, y el consiguiente deber de todos los médicos de aprender cuidados paliativos, y no solamente quienes trabajan en la sección de cuidados paliativos.

Hace poco me planteaba un médico chileno, indignado, una propuesta de ley de su país sobre los especialistas en cuidados intensivos. Se pretendía en dicho proyecto que sólo el médico especialista en Cuidados Intensivos estaba capacitado para decidir si continuar o no con el cuidado del paciente, sin contar con los especialistas que habían llevado a ese paciente a la Unidad de Cuidados Intensivos (nefrólogos, oncólogos, etc.). Por otra parte, daba a los especialistas en Cuidados Intensivos el título de especialistas en la muerte. Algún autor español ha hablado de especialistas en el morir. Los profesionales que hacen cuidados paliativos o que hacen cuidados intensivos no son especialistas en el morir. Ningún médico es especialista en la muerte: es especialista en la atención del paciente y, en el caso de los cuidados paliativos, de la humanización, yo no diría tanto de la muerte, sino del final de la vida del paciente. Esto conlleva también una serie de exigencias éticas de aprender cuidados paliativos, pero sabiendo que con el paciente terminal deben enfrentarse también otros especialistas, y no exclusivamente la unidad de cuidados intensivos.

También por otra razón: entonces pasaríamos a los de cuidados paliativos todos los problemas que se plantean en el hospital, y que todos los enfermos fallezcan en cuidados paliativos, tengan o no dolor. Y no es así: cuidados paliativos tiene su propia finalidad.

De ahí surgen también otras cuestiones éticas que se plantean: la inserción de la familia en la atención del paciente terminal, tema que hay que analizar; hay una serie de deberes éticos por parte de la familia del paciente para con el enfermo, y hay que tenerlos en cuenta a la hora de establecer qué se va a hacer con los enfermos terminales.

También está la no-hospitalización del enfermo terminal. ¿Por qué se tiene que morir necesariamente en la unidad de cuidados intensivos? Cada vez más se está a favor de una Medicina de atención a domicilio y creo que, desde el punto de vista ético, es una cuestión importante: ¿cuál es el mayor bien para el paciente? El principio de beneficencia nos llevará a buscar qué es lo mejor, y lo mejor, muchas veces, no será estar en el hospital con otros dos muriéndose al lado.

Por último, mencionaré la ayuda humana en el proceso de enfrentarse con la propia muerte, cosa que todos vamos a tener que hacer al final de nuestra vida. Ahí es necesario que los profesionales sanitarios, médicos y también enfermeras, tengan muy claro su deber ético de seguir con la atención del paciente más allá de lo que es meramente curar o no curar, y de apoyo emocional a la familia, o de apoyo en el duelo. Me remito a una experiencia extraordinaria, escrita por una autora francesa, Marie de Genezel, con prólogo de François Miterrand, con el título de La muerte íntima. Ahí aparece todo lo que puede hacer el profesional sanitario para vivir los momentos finales de la vida del paciente con un gran respeto por su intimidad, que será el mejor modo de humanizar la atención médica y de atender y respetar el valor y dignidad de esa vida humana hasta el final.

A continuación, tomaron la palabra los congresistas. El primero de ellos, médico, agradeció la intervención del Profesor Ollero y comentó algunos puntos de su ponencia de la mañana. Por ejemplo, la eutanasia, realmente, no es un problema importante ahora, no se presentan grandes casos aquí en España, con algunas excepciones, como el del tetrapléjico de Galicia, al que se le dio gran publicidad, pero sí es una cuestión importante en otros sitios, como por ejemplo en Holanda, en Oregón -que ha elaborado una ley-, y pienso también que la eutanasia va a ser, no sólo importante, sino muy importante dentro de pocos años aquí en España. A mi entender, ante este panorama, los políticos deberían hacer una cosa que no hacen nunca, que es prever.

Cuando se construye una autopista, se debe prever si dentro de cuatro años va a estar congestionada, cuestión que parece que muchas veces no se prevé. Cuando se habla de eutanasia, parece que tampoco se prevé lo que va a pasar. Entonces, ¿qué pueden hacer los políticos con respecto a la eutanasia? Algo como lo que no han hecho con respecto al SIDA. El SIDA en el año 1984 no era problema en España, pues había 14 casos. Después se pidió una acción legislativa urgente al gobierno para evitar que se propagara y se dijo que el tema no era urgente. Ahora llevamos miles de personas muertas y se han empleado miles de millones en tratar a los enfermos, desgraciadamente.

Con respecto a la eutanasia, me dirá, ¿qué pueden hacer los políticos? Pues se me ocurre que pueden hacer varias cosas. Hacer una Medicina Preventiva de la eutanasia, consistente en informar y, sobre todo, en introducir dentro de los planes de políticas sanitarias lo que usted mismo ha dicho esta mañana, unidades de cuidados paliativos, los típicos Hospice ingleses, o modelos parecidos aquí: unidades de tratamiento del dolor, etc. Pero en gran cantidad. Porque estamos viendo muchísimos enfermos, y estoy hablando de mi práctica clínica diaria, que han sido rechazados en los hospitales y han sido enviados a morirse a casa, que pueden tener una buena calidad de vida si reciben la atención adecuada. Si los políticos propusieran hacer un plan geriátrico nacional, que no lo hay, y dentro de ese plan geriátrico se incluyeran las unidades de cuidados paliativos, bien organizadas, que son baratas y de poco costo, para que atendieran a los pacientes junto con las unidades de tratamiento del dolor, habría en un futuro muy pocas peticiones de eutanasia. A mí, nunca me ha pedido ningún enfermo que le mate, nunca, absolutamente nunca en cuarenta años que llevo ejerciendo la Medicina.

El paciente que experimenta la soledad, o se siente desamparado por los hijos, es quien imagino que pide que se termine con su vida. Si a ese paciente se le tiene atendido, si no tiene dolor, si se le ha podido quitar la disnea (el dolor y la disnea son los síntomas más importantes que dan sufrimiento), no pedirá que le mate nadie. Pienso que los políticos, y creo que estará de acuerdo conmigo, pueden hacer esa medicina preventiva, anticipando un poco, como muchas veces no han hecho, lo que va a ocurrir mañana, lo que está por venir.

El Profesor Ollero contestó a los comentarios diciendo: Estoy totalmente de acuerdo, como se desprende de mi propia intervención de esta mañana. En cuanto a la importancia de la eutanasia en España, volvemos a lo de la realidad virtual: creo que hay algunos que están intentando que tenga más de la que tiene y, entonces, una de las tareas de los políticos debe ser ralentizar ese tipo de manipulaciones para no dar carta de naturaleza a problemas que aún no existen; y conste que, por parte de algunos grupos políticos, eso ha supuesto un notable esfuerzo; si se han leído los debates que ha habido sobre eutanasia en el Congreso, grupos políticos que han votado en contra, cuando intervinieron hicieron presagiar que iban a votar a favor, porque son incapaces de argumentar en contra. Votan en contra, pero no argumentan en contra; son incapaces de argumentar en contra, y no creo que sea porque no sepan, sino porque choca con toda una estructura de cultura progresista en la que se encuentran inmersos y por tanto no están en condiciones de argumentar en contra. Están en condiciones, por el momento, de votar en contra.

Bien, en efecto, debemos prever. Pero, en este caso, yo creo que lo que se está haciendo, y no se está haciendo mal, es no generar un atasco a base de hacer circular problemas que no existen e intentar reducirlo.

Informar: hay que informar. Esta Comisión de estudio, por ejemplo, serviría para ello; ahora bien, el problema es que la información siempre se hace a medias. De poco sirve que haya una Comisión de estudio como la que está habiendo en el Senado si los medios de comunicación la ignoran como la están ignorando de una manera llamativa. En este sentido, esta mañana yo animaba a los medios de comunicación a divulgar el contenido de esas sesiones, y creo que todo lo que se haga por hacerse con esos textos y divulgarlos será interesante. Yo estoy seguro de que, si las intervenciones que hubiera habido hubieran sido de otro signo, algunos lo estarían haciendo. Por tanto, debemos informar todos.

En cuanto a paliativos y geriatría, son cuestiones que, como político, quedan fuera de mi campo, que es la justicia; pero, indudablemente, creo que en la política sanitaria el señor Romay debería ocuparse de ello, y estoy seguro de que se estará ocupando. Sinceramente, no estoy tan informado de la cuestión porque no es mi campo; pero sí le prometo que el martes próximo le trasladaré que se le anima a ocuparse más de paliativos y geriatría. Cumplo en eso mi función de intermediario.

La segunda intervención fue de una holandesa que comentó: En Holanda, sólo las personas que practican la fe están en contra de la eutanasia, y son relativamente pocas. Quiero dejar claro que la mentalidad de un pueblo no se puede cambiar en un momento, sino que es necesario tiempo. Quisiera saber cómo podemos dar una formación basada en la ley natural que permita que no sólo la gente que cree esté en contra de la eutanasia, sino también los demás, pues es algo que va contra la vida.

A su pregunta contestó el Dr. León Correa afirmando que acababa de estar hace pocos meses en un hospital de Galicia con ciento cincuenta enfermeras y aproximadamente la mitad admitían ya la eutanasia activa como algo que estaban dispuestas a aceptar o admitir, no a realizar. Me refiero con esto a que el problema de la eutanasia no es un problema de un acto que se plantee en cuidados intensivos. Los médicos que están en cuidados intensivos, en urgencias o en paliativos están casi todos en contra de la eutanasia, pero la difusión de la mentalidad eutanásica sí es preocupante ya también en los sectores médicos españoles. Hay médicos defendiendo la eutanasia y hay un estado de opinión a favor cada vez más creciente. Como esto ya ha ocurrido en Holanda, hay que prevenirlo en cierto modo formando a la propia sociedad.

Lo segundo, que tengo muy buenos amigos holandeses, no solamente católicos, alguno protestante, como el profesor Johensem, del Lindeboom Institut, que también desde una posición racional está argumentando contra la eutanasia; pienso que el razonamiento que he hecho antes en torno a los derechos humanos fundamentales es válido para todos los que realmente quieran profundizar en esos derechos humanos y en los deberes éticos de la persona. Si partimos de posiciones de utilitarismo u otras, el diálogo y el entendimiento de lo equivocado de la eutanasia se hace imposible. Pero me parece que hay una base racional común para que podamos entendernos, no solamente entre católicos. No existen los extraños morales, como afirma Engelhardt. Para mí no hay extranjeros morales o extraños morales.

El Profesor Herranz añadió: A este respecto, yo quisiera insistir en un punto: incluso aquí, para ponernos a hablar de eutanasia, habría que alcanzar un consenso previo sobre terminología para saber de qué estamos hablando. Que ciento cincuenta enfermeras en un hospital de Galicia digan por lo menos que están flirteando con la eutanasia activa -es lo que he entendido- da la impresión o de que las cosas en mi tierra han cambiado de modo brutal -que puede ocurrir- o que no tienen una idea clara de lo que es eutanasia.

Me parece que hay un interés positivo en mantener borrosos los conceptos, de volver una vez y otra a insistir en la existencia de lo que se llama eutanasia pasiva. No existe eutanasia pasiva.

Es necesario ponerse de acuerdo porque, en la inmensa mayoría de encuestas -la famosa de los médicos de Barcelona, muchas otras que se hacen-, aparte de que las preguntas que se hacen son capciosas, y en eso estoy completamente de acuerdo, hay que hacer un metaanálisis de la opinión sobre eutanasia porque los datos brutos son eso, brutos, no han sido refinados, las preguntas son capciosas, hechas muy aprisa y obteniendo respuestas a contrapié.

La Comisión Central de Deontología presentó una Declaración que fue aprobada por la Asamblea General diciendo que no existe la noción de eutanasia pasiva, ni siquiera de distanasia. La idea de la condena neta, absoluta, al encarnizamiento terapéutico, al uso de las terapias inútiles, fútiles, irracionales, es fundamental. Suspender el tratamiento que no sirve para nada es esencial. Omito mencionar ejemplos en pro de la brevedad.

Yo pediría a los teólogos que siguen con la noción residual de la eutanasia indirecta, es decir, que se puede acortar la vida con un tratamiento, que se den cuenta de que no se puede dar al enemigo el más mínimo apoyo para sus ideas, y que no existe la eutanasia indirecta. Quiero decir que afirmar que el uso racional, competente, conforme al arte de la Medicina, de un tratamiento del dolor puede acortar la vida es un mito del pasado, de la vieja farmacología. Se ha visto que el sistema nervioso y los núcleos respiratorios y las vías y centros del dolor se van adaptando y se van haciendo refractarios o resistentes al efecto de la morfina, y se necesita aumentar la dosis para ser efectiva. Una dosis masiva de morfina en un paciente que ya viene en una escalada de tratamiento desde hace tiempo no ejerce el más mínimo efecto depresor sobre el centro respiratorio y no acorta la vida.

La primera dosis sí que puede ser activa en este sentido. Pero una vez que pasan los primeros cinco días, que siempre van en tanteo de escalada de dosis para conseguir la analgesia y la comodidad del paciente, una vez superada esta fase, existe una estrechísima correlación entre cantidad de dosis para tratar dolor/cantidad de dosis para producir depresión respiratoria. De hecho, se puede afirmar que la idea de la eutanasia indirecta, es decir, que por efecto del tratamiento se pueda incurrir en un acortamiento de la vida y en una anticipación de la muerte -con lo que estamos dando un apoyo a la idea de que hay formas de matar o de anticipar la muerte que son aceptables éticamente- ha sido recusada por los desarrollos de la farmacología moderna, y se trata de un mito que pertenece al pasado.

En este sentido, me parece que, siempre que empecemos a hablar de eutanasia, aclaremos qué estamos entendiendo por eutanasia, porque si estamos hablando en una situación de indeterminación semántica, en la que uno entiende una cosa y otro otra, evidentemente no es posible la discusión racional.

Sin embargo, esta discusión racional es deliberadamente marginada por mucha gente. Yo recuerdo, en un programa de televisión, en que estaban bastantes personas, se trató de eutanasia. Cuando terminó el programa, que duró más de dos horas y media, y en el que participaron muchas personas de gran relieve cultural y pocos especialistas en bioética, yo le dije al director del programa: lamentablemente, creo que hemos contribuido a la confusión más que a la aclaración de las cosas. La respuesta fue del siguiente tenor: ¿pero de qué planeta has caído? La televisión está para crear caos y para tener a la gente discutiendo de eutanasia hasta las cinco de la madrugada (el programa terminó a la una y media); no somos pedagogos. Simplemente nos movemos en el campo de la opinión.

Si la gente supiera que hay una conspiración de los periodistas ... Soy amigo de los periodistas (no sé si habrá algún periodista entre los presentes), pero la tendencia de muchos periodistas es a resaltar lo extraño, lo anormal, lo marginal. Esto hace que el debate racional sobre la eutanasia no sea noticia. La preponderancia de "un hombre muerde a un perro" sobre "un perro muerde a un hombre" domina en gran medida la transmisión de noticias. Y es muy difícil conseguir un impacto adecuado en los medios de comunicación. La idea de que uno puede ser marginado, dejado a un lado, que no se le ayude a participar, es una experiencia que tengo muy directa de algunos programas de este tipo.

El Profesor Ollero por su parte, respondiendo a la pregunta comentó: yo creo que hay como tres frentes argumentales. Uno primero, que veo muy difícil, y es intentar convencer a la gente de que el derecho a la vida no incluye la disposición sobre la vida. Yo eso lo veo muy complicado o complicadísimo de argumentar desde un punto de vista no trascendente. Otro segundo frente argumental es el siguiente: la gente pide morirse; ¿debemos mantener una sociedad donde la gente pide morirse o cambiarla? Porque no hay nada más extraño, marginal y noticioso que haya gente que quiere cambiar una sociedad en la que se pide morir. Es decir, ¿qué hay que cambiar en la sociedad y en la profesión sanitaria para que la gente no pida morirse? Y, en tercer lugar, las consecuencias prácticas: ¿se está dispuesto a facilitar un cambio normativo que lleve a morir gente que no quiere morirse?

La siguiente intervención fue del Profesor Thomas, ponente del congreso que comentó:

Sólo dos advertencias, que no tienen que ver con la muerte cerebral, que es el tema que nos ocupa. Las encuestas demoscópicas en Alemania dan un resultado de un 70% de las personas a favor de la eutanasia y en Holanda más de un 80%. Yo vivo no muy lejos de la frontera de Holanda, y los hospitales de Alemania próximos a la frontera están llenos de pacientes provenientes de Holanda que no quieren ser muertos en sus clínicas. Debe ser que las encuestas las hacen a otras personas.

Con respecto a lo que ha señalado el profesor Ollero, creo que hay una brecha dentro del sistema jurídico, y que tiene que ver con las cifras de estas encuestas: la brecha es el sistema jurídico de la despenalización del suicidio asistido; al menos en Alemania es así. Así, es muy conocido internacionalmente Kevorkian, que ha hecho hacer continuamente el ridículo a todo el derecho, porque ha reducido cada vez más la diferencia entre la eutanasia y el suicidio. Al final, debe permitirse jurídicamente que yo coloque algo en la lengua del paciente y que él sólo tenga que tragar, y sería solamente ayuda al suicidio. Sin cerrar esta brecha, la cuestión de la eutanasia no se puede detener.

Con respecto a lo que ha señalado el Dr. Pardo, creo que su indicación final es un poco peligrosa. Usted ha mencionado antes el papel que tienen la intención y la decisión en el acto humano y, al final, ya con respecto a la justificación del trasplante en el caso de que el muerto cerebral esté vivo, lo ha legitimado solamente apoyándose en la intención. Este es un planteamiento muy peligroso, muy actual, pero tiene sus raíces, según Mrs. Anscombe, de Cambridge, en David Hume, y es una postura que se está extendiendo. Según ese modo de razonar, un colega ginecólogo podría aplicar este mismo razonamiento en la Obstetricia y, con la intención de tener un parto sin complicaciones, podría aplastar la cabeza del niño. Quizá el ejemplo es un poco extremo, pero aclara que primero hay que definir la sustancia del acto; en el caso de que hubiera seguridad de que el muerto cerebral vive, yo tendría muchas dudas acerca de si se podrían aplicar sus argumentos entonces.

El Profesor Pardo replicó: Quizá no me haya explicado adecuadamente antes. Cuando he hablado de la intencionalidad como componente de la acción me he estado refiriendo a la intencionalidad o "apuntar hacia" de la decisión, no de la intención. Además de esta decisión, en la acción humana está la intención de un objetivo, el tolerar unos efectos indeseados, y la ejecución física de esa acción que se ha decidido. Lo que yo pretendía afirmar era que la realización de un trasplante (decisión ejecutada) lleva consigo el efecto tolerado de la muerte del donante, que me parece que, en este caso, es proporcionada dado su estado, porque, si no realizáramos el trasplante, sencillamente lo que deberíamos hacer es apagar el respirador, por razones de inutilidad o por razones de aprovechamiento de esos recursos médicos para otros enfermos.

El Profesor Ollero añadió que, en el caso español, no existe esa diferencia entre eutanasia y ayuda al suicidio. Al contrario: la eutanasia no está mencionada en el Código penal y se plantea más bien como cooperación al suicidio. No hay esa doble figura. En todo caso, creo que ahí, argumentalmente, los puntos donde se puede trabajar serían, en primer lugar, la problematicidad del consentimiento por parte de quien pide el suicidio, en qué medida no es eso un cuadro patológico depresivo (se me ocurre, por ejemplo); y, por otra parte, la diferencia entre la autonomía de la voluntad del suicida y la acción transitiva del que mata a otro y, por tanto, poner freno de manera absoluto a acciones de ese tipo. El Código sólo contempla en teoría penar a alguien que va a suicidarse, no una acción propiamente transitiva.

A continuación, planteó una pregunta uno de los asistentes, dirigida al Dr. Shewmon. Se refería al caso del paciente que había presentado por la mañana en su conferencia. Nos mostró que el niño TK no tenía funciones del tronco encefálico ni de la corteza cerebral ¿No cree que permanecer conectado al respirador en esa situación es un caso de encarnizamiento terapéutico?

Contestó el Profesor Shewmon: Gracias por la pregunta. Algunas personas han concebido erróneamente a raíz de mi tesis, explicada en la intervención de esta mañana, que estas personas deberían ser mantenidas vivas indefinidamente. Sin embargo, no he querido decir tal cosa. Si existe una situación en que la ayuda médica debe ser interrumpida por tratarse de medios extraordinarios, esta es la muerte cerebral. Estos 176 pacientes que sobrevivieron por más de una semana no tenían que haber sido mantenidos con vida necesariamente; solamente he recogido los casos, tal como se han dado, sin pretender afirmar que debía hacerse lo que se hizo.

¿Qué casos deberían ser mantenidos con vida? Pienso que habría que mantener a las mujeres embarazadas, para poder salvar la vida de sus hijos. Algunas de ellas, realmente muchas de ellas, son mantenidas con vida independientemente de que exista una ley relativa a la muerte cerebral. También en la cultura japonesa, donde existe una sensibilidad más "vital" que en la cultura occidental, cabría pensar que existe más ese deber a causa de razones culturales. Algunos de los casos eran niños cuyos padres no aceptaron el hecho de que su hijo estaba muerto, e insistieron en mantener el soporte vital. En muchos casos en que la familia insistió, los médicos les hicieron caso, pensando que, aunque continuaran el soporte vital, el paciente terminaría haciendo una parada cardíaca al cabo de unos días, con lo que continuaron la ayuda médica en la convicción de que el resultado sería el mismo. Sin embargo, en algunos de esos casos que fueron mantenidos con vida según el deseo de los padres para evitar discusiones y pleitos, el paciente no sufrió una parada cardíaca, y el caso más claro es el del muchacho que sobrevivió 16 años que he mostrado esta mañana: su madre lo cuida en su casa, sin ayuda de nadie, siendo una carga sólo para ella. Pero no defiendo que ese comportamiento es el que tiene que ser emprendido en este tipo de pacientes.

Siguió la intervención del Profesor Martínez Lage, neurólogo clínico del Departamento de Neurología de la Clínica Universitaria de Navarra: Me siento realmente contento de poder intervenir en esta sesión, aunque sea para discrepar de mi querido amigo Alan Shewmon, con quien tuve la fortuna de compartir aquellos días de 1988 que él recuerda; además, he sido testigo de esa saga personal que ha expuesto en su ponencia.

Para que el público se sitúe, el tema de muerte cerebral cumple en 1999 cuarenta años: en 1959, en Francia, cuando llegan los Servicios de Reanimación, colegas míos comienzan a pensar que están delante de un cadáver porque la enferma está con un proceso inflamatorio infeccioso de sus órbitas, de sus ojos, con un proceso tremendamente agresivo en sus pulmones, en el que el respirador le sigue proporcionando el intercambio gaseoso, y se mantiene el latido cardíaco. Estos ilustres hombres de la neurología parisina comentan entre ellos, dentro de una gran duda: Yo creo que esta paciente está ya muerta. Y esto ocurría en 1959.

Ahora, en 1999, me parece que es un tanto arriesgado plantearse esta cuestión, especialmente cuando se hace a título personal en la experiencia del estudio metaanalítico realizado por el Dr. Shewmon en su casuística publicada en la prestigiosa revista Neurology, que además motivaba un espléndido editorial de la revista.

En este país, en 1988, la Sociedad Española de Neurología, redactó unos criterios neurológicos de muerte, y no utilizó la expresión brain death porque la muerte no tiene calificativo. De tal manera que, cuando en la ponencia de esta mañana se llega a afirmar que solamente una definición legal de muerte circulatoria y respiratoria puede ser aceptada posiblemente de modo universal, esa afirmación se queda al nivel de una reflexión personal realizada por tu enorme experiencia y tu gran dedicación al tema, pero que no viene respaldada por ninguna asociación científica ni de médicos especialistas en Medicina Intensiva, ni de médicos neurólogos, por indicar las personas que más directamente tratamos con esta situación.

El gobierno español, y lo decía muy bien el Diario de Navarra esta mañana, en una carta que firmaba el Dr. Antonio Pardo, prepara un nuevo decreto en torno a la muerte cerebral2. Estoy cuidando mucho en mi intervención, de la que pido excusas al moderador por ser un poco larga, no mencionar para nada el problema de la donación de órganos, no mencionar para nada la relación con el estado vegetativo persistente o permanente, no mencionar para nada la relación de este problema con la eutanasia porque la problemática de muerte (sin calificativos) nunca va a ser resuelta ni por el filósofo ni por el médico. No hay un concepto propietario de muerte, pues sería una crasa ignorancia que la aportación de la filosofía y la aportación de la Medicina fueran por caminos independientes; tan crasa ignorancia como invocar principios filosóficos para definir un problema médico.

La muerte, no es un momento, la muerte es un proceso. Y si ese proceso lo llevamos a las últimas consecuencias, según tu punto de vista, expuesto aquí, habría que pedir que todas las células del organismo de una persona, absolutamente todas, hasta la última, estén muertas, para poder considerarla difunta. Lo cual quiere decir que incluso su propio ADN no podría ser utilizado dentro de veinte mil años para conocer su tipaje. Al cadáver, después de ocho o diez días -lo saben todos los presentes- le crecen las uñas, le crece el pelo. No podemos llegar a situar el punto de no retorno, que es lo crítico aquí, en "todas las células, hasta la última, muertas".

Has expuesto muy bien que el substratum de la persona tampoco se puede poner en el encéfalo, porque el espíritu informa mucho más. Pero, cuando se descubrió -y me remonto a 1959- que el ser humano puede morir conectado a un respirador y mantenido artificialmente, entonces la comunidad científica descubrió que hay una manera distinta de morir, que no es la parada cardiorrespiratoria, sino que es el brain arrest, la parada cerebral, el fallo cerebral irreversible y total. Y esto, en estos momentos, y disculpen que lo afirme con tanto énfasis, es indiscutible en la comunidad científica mundial.

Aconsejo al Profesor Shewmon, colega y amigo, que hable a título personal y no siembre, con este punto de vista personal la inquietud en los médicos cumple con los criterios precisados y con un protocolo impecable, por las consecuencias que tiene, algunas estupendas, para la Medicina y para su desarrollo. Además, el caso récord relatado por ti en el estudio del metaanálisis, ese caso del niño de cuatro años con una meningitis que le llevó al estado de muerte cerebral y ahora está vivo a los 20 años, ese niño no cumplía entonces los criterios de muerte cerebral del Reino Unido, del Estado Español ni del Consejo de Europa. Para esto te basta con conculcar dichos protocolos en un solo punto, pues cuando tú lo vas a examinar, lógicamente, no puedes realizarle la prueba de apnea -no sé si estaba en ese momento con respirador o no-; además, tenía reactividad vegetativa en ese momento: en tu reclutamiento de casos para ese estudio metaanalítico hay defectos de metodología, y no se puede elevar a categoría lo que, en mi opinión, tras ese metaanálisis, es pura anécdota.

Siguió la réplica del Profesor Shewmon que afirmó: creo que está suficientemente claro que lo que he presentado es mi opinión. Pero no es solamente mi opinión, sino una opinión progresivamente creciente en el terreno de la Medicina, que hay que volver a examinar las evidencias empíricas sobre las que apoya la muerte cerebral hasta hoy día. Muchos hablan hoy sobre esta cuestión; en el Simposium de la Asociación Internacional de Bioética, habido en San Francisco; o, en 1996, en un Simposium dedicado en exclusiva al tema de la muerte cerebral, fui el único que presentó alguna evidencia que iba en contra de dicho concepto. De hecho, había varios ponentes que, como yo, habían ido cambiando sus ideas con respecto a esta cuestión, incluyendo al mismo organizador del Simposium, Dr. Younger. Has mencionado que he ido cambiando mis ideas al respecto: en efecto así es. Durante la comida de este mediodía, y después, he podido hablar con varios participantes en estas Jornadas que me han manifestado que han cambiado de ideas y se suman a la creciente oposición al concepto de muerte cerebral (curiosa expresión).

Durante el II Simposium Internacional sobre muerte cerebral, celebrado en La Habana en 1996, había una evidente falta de consenso sobre la razón por la que la muerte cerebral tiene que ser considerada muerte. La razón más coherente, que salió a colación hacia el fin de las sesiones, fue una razón que manejaba el concepto de personalidad y su concepción reduccionista que se baraja mucho hoy día. Muchos de los ponentes, al final, preguntados acerca de la relevancia al respecto de la unidad orgánica integrada, respondieron que era una cuestión irrelevante, pues no se trata de una persona, no hay ahí una vida personal. Este es el panorama intelectual de muchos que se acercan al tema de la muerte cerebral hoy. Seguramente, no soy el único que se ha expresado en este sentido esta mañana.

Tengo por delante muchos puntos que me ha dejado planteados el Dr. Martínez Lage.

Con respecto a si mi postura implica que todo muerto cerebral no está realmente muerto: esa es una característica de mi postura. Desgraciadamente, no ha tenido usted la oportunidad de ver esta mañana la presentación, pero creo que, si ha leído mi artículo, ahí puede ver claramente lo que he expuesto durante esta mañana.

Usted ha mencionado que la muerte es un proceso. No tengo más remedio que discrepar radicalmente de esto. Y creo que todos los filósofos presentes estarán también en desacuerdo. Y también los teólogos. La muerte no es un proceso, sino un suceso puntual. Existe el proceso del morir que lleva a ese momento y un proceso posterior de descomposición. Por desgracia, no estamos en condiciones de señalar exactamente cuándo sucede, al milisegundo, pero es sin duda un suceso puntual. Podremos decir como máximo que ha tenido lugar en algún momento en el pasado, o que ha tenido lugar en un marco acotado de tiempo.

Con respecto a la validez de los casos que he reunido en el artículo, y especialmente el caso al que nos hemos referido -T. K., que vive todavía desde hace 16 años- debemos distinguir entre usar los criterios diagnósticos como una especie de libro de cocina legal y usar los criterios para determinar si el tronco cerebral está destruido o no. Es cierto que no realicé un test de apnea en ese caso, y no por falta de deseos de haberlo llevado a cabo, sino simplemente porque no podía llevarse a cabo. De hecho, no lo hubiera incluido entre los casos de no haber tenido otras razones sólidas que me aseguraran en mi idea de que su tronco cerebral estaba completamente destruido. Esta razón era la existencia de una tomografía de rayos X. Me interesé por saber si se le había realizado una tomografía de rayos X, y dicha prueba había sido realizada cuando el paciente llevaba ya cierto tiempo en estado de muerte cerebral, y otra vez cuando ya llevaba mucho tiempo. La imagen muestra el cráneo sin ninguna huella de tronco cerebral. En este caso, dado que el propósito del test de apnea es determinar el funcionamiento del tronco cerebral, como no existe tronco cerebral, no existe funcionamiento del tronco cerebral, y no es necesario realizar la prueba de apnea, que es bastante irrelevante en este caso, dado que su tronco cerebral está destruido y licuefacto.

En muchos de los casos del informe se realizó un test formal de apnea -si observa la tabla, los datos no están en el artículo, pero están disponibles en las fuentes indicadas, y puedo enviarle una copia-, y alcanzan una p CO2 que cumple con los criterios de muerte cerebral. Entre los casos de larga supervivencia, hay uno de Pittsburg; en mi artículo he señalado todo el tiempo que no tenía acceso a la historia clínica, pero conozco los valores de la p CO2 que se alcanzaron con el test de apnea: después de que el artículo fue publicado tuve acceso a la historia clínica, y el valor de la p CO2 era de 70, que excede sobradamente los valores requeridos para el test de apnea. El neurólogo de la Universidad de Pittsburg que lo realizó, y que participa en la realización de trasplantes, decía al respecto que no se trataba de muerte cerebral, sino más bien de una grave lesión.

Hay muchos otros casos en los que no se cumplen los criterios exigidos por los neurólogos, como algunos casos de urgencia, y otros. De todos modos, en muchos casos no he tenido acceso a las historias clínicas. Esto no significa que el neurólogo que realiza estos diagnósticos y que solicita a la familia la donación de los órganos esté haciendo las cosas mal. Sencillamente, no he tenido acceso a muchos datos, pero pienso que mis colegas hacían las cosas correctamente. Además, si los órganos han sido tomados legítimamente, estos casos no han podido ser incluidos en mi estudio.

Con respecto a la cuestión de no crear inquietudes entre los médicos que actualmente aplican los criterios neurológicos de muerte cerebral, no quiero que nadie confunda mi actitud con respecto a los médicos que no están de acuerdo con mi postura. Después de todo, yo era un médico con quien ahora no estoy de acuerdo. Todo médico de los presentes que diagnostica muerte cerebral y participa en procedimientos de trasplante de órganos, estoy perfectamente seguro de que está obrando bien si está convencido así en conciencia: nada de lo que yo haya dicho esta mañana implica de ningún modo una cuestión de conciencia o de plantearse un cambio de comportamiento de ninguno de los presentes, o de nadie en mi propia situación. Yo soy neurólogo y trabajo en un centro donde se efectúan trasplantes. Mis colegas implicados en la realización de trasplantes están actuando de modo éticamente correcto si actúan en conciencia.

Cuando se dice que mis dudas confunden las ideas, o confunden las conciencias, no estoy hablando de nadie de los presentes ni de ninguno de mis colegas. Estoy hablando de mucha gente conocida con la que he hablado que le dicen al neurólogo o al médico que el paciente está vivo, mientras que el médico que ha diagnosticado la muerte cerebral insiste en que está muerto y puede ser donante de sus órganos; su reacción es no creer esa afirmación y reaccionar diciendo a los médicos que deben impedir que el paciente muera. Piensan que el paciente está vivo hasta que se detiene el respirador. La muerte cerebral, a sus ojos, es una mera ficción legal. Efectivamente, hay mucha confusión por ahí.

Yo no juzgo aquí la conciencia de nadie. Yo mismo he sostenido la opinión opuesta en plena rectitud de conciencia durante años. No me gustaría que se me malentendiera a este respecto.

Por su parte, el Profesor Pardo añadió: Quisiera confesar públicamente mi hipocresía, porque me ha alabado el Dr. Martínez Lage una carta que me ha publicado el Diario de Navarra esta mañana explicando algunas cuestiones sobre la muerte cerebral, en que tranquilizaba la posible duda de los lectores acerca de que los médicos estuviéramos extirpando órganos para trasplante a pacientes vivos. Como ha quedado claro de mi exposición, no es esa mi opinión. Hice una restricción mental y omití la palabra "jurídico" en una frase y parece que pienso otra cosa completamente distinta.

Pienso que, evidentemente, debemos dar hacia el exterior, una imagen distinta de la discusión académica que se pueda plantear, como bien apuntó el Dr. Prat el otro día.

Continuando con el mismo tema, y dirigido al Dr. Shewmon, el Dr. Prat de la Riba afirmó: Ante todo, tengo que decir que admiro mucho al Prof. Shewmon, no desde hoy, sino desde hace muchos años, y que su trabajo en The Thomist el año 1985 es un trabajo que me gustaría que leyesen muchos, aunque no estoy de acuerdo con aquel trabajo, como tampoco estoy de acuerdo con los trabajos posteriores. Realmente creo que habrá pocos neurólogos -quizá el Dr. Martínez Lage me lo discuta- que se hayan dedicado a ese tema con tal intensidad. No hay más que ver la cantidad de notas a pie de página que tienen sus trabajos que demuestra que ha leído la filosofía, la psicología, la historia, etc. de la cuestión. Es un trabajo realmente acríbico.

El itinerario del Prof. Shewmon, con ser tan impresionante, muestra también que ha habido un giro: ha habido un primer Shewmon, un segundo Shewmon, y confío en que haya también un tercer Shewmon, y quisiera contribuir con todo mi esfuerzo y energías a este cambio, y no porque sea o no sea un adepto de Hegel y de su dialéctica de tesis, antítesis ... pero creo que la síntesis se puede encontrar si pensamos un poco en lo que es la teoría de la ciencia médica. Aquí parece como si la ciencia médica -ya lo ha dicho el Dr. Martínez Lage- definir de una manera filosófica lo que es la muerte.

Tú, Alan, has puesto tres planos, el filosófico, el filosófico-médico y el médico. De acuerdo con los criterios de la filosofía de la ciencia, el plano filosófico no se va a encontrar nunca en un ciento por ciento con el plano médico o con el médico-filosófico, sino que siempre habrá una valoración y un acuerdo. Por lo tanto, el tema de la muerte será siempre algo que tendrá algo valorativo convencional.

Esto quiere decir que hemos de tener el valor de hacer la valoración y no limitar todo a una ciencia. Tal como tú has hecho hoy, has tomado unos casos, los has valorado aplicando unos conceptos que son valoraciones, y has dado una solución. Esto es lo que, después de Popper, Kuhn y Lakatos, en teoría de la ciencia se denominan conjeturas. No tienen más valor que el de conjeturas, aunque muy valiosas, como todo lo científico. Este es un reduccionismo muy importante en la ciencia.

Creo que en el primer Shewmon había un reduccionismo que llamaría radical, que yo he considerado valiosísimo: cuando leí el artículo de The Thomist me dije: éste es un científico concienzudo que es incorruptible, que llega hasta sus últimas consecuencias.

Vino el segundo Shewmon y, con la misma radicalidad, se vengó del primer Shewmon y dijo: ahora no soy reduccionista, soy holista, y aplico otros criterios completamente distintos, que, a mi modo de ver, tampoco son adecuados.

Como el tiempo apremia, me limitaré a hacer una breve crítica en el plano filosófico de los criterios que has expuesto esta mañana.

El criterio número uno dice (en la traducción que hice del Journal of Philosophy and Medicine, que puede ser algo distinta a la que se ha hecho aquí): Un organismo posee unidad integrativa y es por tanto un organismo si posee al menos una propiedad emergente a nivel de totalidad (holity): emergente si deriva de la interacción y total si no es predicable de una de las partes sino sólo de la totalidad.

Este criterio nos remite filosóficamente al predicamento de relación, del cual emerge una propiedad predicable del total, que puede ser una cualidad o no serla. Un cultivo de un compuesto de varias células, una reacción química, un muerto por la definición más clásica (al que le sigue creciendo el pelo y las uñas como hemos oído), tienen esa propiedad emergente. Esto con respecto al primer criterio. Así que este primer criterio no se reduce a un organismo.

El segundo criterio es más interesante. Un cuerpo que para mantener sus funciones vitales requiere menos asistencia tecnológica que otro similar que sea comúnmente aceptado como vivo, debe tener al mismo la misma robustez de actividad integrativa y, por tanto, ser también un ser vivo.

Yo creo que este corolario no lo puede aceptar un médico, que muchas veces ve que exige mucho más esfuerzo y mucha más asistencia técnica hacer un pequeño cambio regulativo de una parte del funcionamiento de los órganos del enfermo, que cuando ha tenido un paro multifuncional que, con una especial asistencia técnica, puede resolverse.

Por otra parte, creo que en este corolario hay una petitio principii, porque si no se parte de que los dos están vivos, entonces no se puede llegar nunca a esta conclusión; por esto, yo aconsejaría repensar estos dos criterios para ver si son realmente aplicables al tema.

La tercera cuestión es la relativa al artículo aludido de Bonelli y mío; en su trabajo decía con respecto a nuestros criterios que, para que sea una definición válida, tienen que poder aplicarse tanto al muerto cerebral como al caso de una lesión del tronco del encéfalo. Comenta en su página 14: "Por tanto, cualquier definición que queramos dar al concepto de unidad integrativa u organismo como un todo -esta es una definición que, si tuviera más tiempo, quisiera discutir, porque creo que es unilateral-, si pueden ser apropiadas con cuerpos con sección de la médula espinal, necesariamente deben serlo para cuerpos en estado de muerte cerebral". El estudio que hemos hecho Bonelli y yo, creo que deja claro que el caso de muerte cerebral es muerte, y no es equiparable.

El Profesor Shewmon agradeció los comentarios y contestó: Quizá pueda llegar a haber un Shewmon número tres, no estoy cerrado a dicha posibilidad. El ejemplo del crecimiento de uñas y del pelo no es un ejemplo de cumplimiento del criterio número uno, que implica al organismo como un todo.

No estoy radicalmente apegado al criterio número uno o al número dos, y podríamos conversar para llegar a criterios diferentes. En mi trabajo sobre la muerte cerebral he observado un vacío de criterios, pero no pretendo llenarlo completamente con mi respuesta individual. Pero es necesario partir de algunos criterios operativos claros, como la unidad y el organismo como un todo, y examinar cómo los cuerpos cumplen o no estas propiedades.

Si alguien está en desacuerdo con mi conclusión, le repetiría media frase de mi trabajo: Para cualquier definición que pudiéramos dar del concepto unidad integrativa y del organismo como un todo, si es factible aplicarlo a organismos con sección medular, necesariamente debe ser aplicable a organismos en estado de muerte cerebral. Con esta frase no pretendo poner punto final, y estaré encantado de poder discutir cualquier otro criterio que quisiera proponerme.

Notas

(1) En Muerte cerebral y ética de los trasplantes.

(2) De hecho, el 30 de diciembre de 1999 fue emanado el Real Decreto 2070/1999 (BOE, 4.I.2000) , con el Anexo I titulado: "Protocolos de Diagnóstico y Certificación de la muerte para la extracción de órganos de donantes fallecidos".